OŚWIADCZENIE
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Dyrektor [NAZWA SZKOŁY], [ADRES]
Ja, niżej podpisany/-na [IMIĘ I NAZWISKO RODZICA / PEŁNOLETNIEGO UCZNIA], zmieniając wcześniejszą deklarację, oświadczam, że od dnia [DATA] [mój syn / moja córka IMIĘ I NAZWISKO, uczeń/uczennica klasy KLASA / ja] nie będzie uczestniczył/-a w lekcjach religii.
[Opcjonalnie:] Wyrażam życzenie, aby [dziecko uczestniczyło / uczestniczyć] w zajęciach z etyki.
[Opcjonalnie:] Jeżeli lekcja religii odbywa się na pierwszej lub ostatniej godzinie lekcyjnej, wyrażam zgodę na [późniejsze przyjście dziecka do szkoły / wcześniejsze wyjście dziecka ze szkoły] i biorę za nie w tym czasie odpowiedzialność. W pozostałych przypadkach proszę o zapewnienie dziecku opieki w czasie lekcji religii.
Z poważaniem