PROTOKÓŁ ZDAWCZO-ODBIORCZY LOKALU MIESZKALNEGO
sporządzony w dniu [DATA] o godz. [GODZINA] w lokalu położonym w [MIEJSCOWOŚĆ] przy ul. [ULICA I NUMER], do umowy najmu z dnia [DATA].
Wynajmujący: [IMIĘ I NAZWISKO]. Najemca: [IMIĘ I NAZWISKO].
Rodzaj czynności: [wydanie lokalu Najemcy / zwrot lokalu Wynajmującemu].
1. Stany liczników
Energia elektryczna, licznik nr [NUMER]: [STAN] kWh. Gaz, licznik nr [NUMER]: [STAN] m³. Woda zimna, wodomierz nr [NUMER]: [STAN] m³. Woda ciepła, wodomierz nr [NUMER]: [STAN] m³. Ciepło: [ciepłomierz nr NUMER: STAN GJ / podzielniki: odczyty w załączniku].
2. Klucze i dostęp
Przekazano: [LICZBA] klucze do drzwi wejściowych, [LICZBA] klucze do skrzynki pocztowej, [LICZBA] klucze do piwnicy, [LICZBA] piloty lub karty do bramy i garażu, [LICZBA] chipy do domofonu.
3. Przedpokój
Ściany: [STAN, np. pomalowane, bez uszkodzeń]. Podłoga: [RODZAJ I STAN]. Drzwi wejściowe i zamki: [STAN]. Wyposażenie: [szafa wnękowa, lustro — STAN].
4. Pokój nr 1
Ściany i sufit: [STAN]. Podłoga: [RODZAJ I STAN, np. panele, rysa przy oknie ok. 10 cm]. Okna i parapety: [STAN]. Grzejnik: [STAN]. Wyposażenie: [łóżko, szafa, biurko, zasłony — STAN].
5. Pokój nr 2
Ściany i sufit: [STAN]. Podłoga: [STAN]. Okna: [STAN]. Wyposażenie: [LISTA I STAN].
6. Kuchnia
Meble kuchenne: [STAN]. Blat i zlew: [STAN]. Urządzenia: płyta [RODZAJ], piekarnik, okap, lodówka [MARKA], zmywarka [MARKA] — [sprawne / usterki]. Ściany i podłoga: [STAN].
7. Łazienka i WC
Wanna lub kabina: [STAN]. Umywalka, bateria, WC: [STAN]. Pralka [MARKA]: [STAN]. Płytki i fugi: [STAN]. Wentylacja: [STAN].
8. Balkon, piwnica i pozostałe
[OPIS STANU].
9. Usterki i uwagi
Strony stwierdzają następujące usterki i ustalenia: [LISTA USTEREK; kto i do kiedy je usunie].
10. Dokumentacja zdjęciowa
Strony wykonały [LICZBA] zdjęć pomieszczeń i liczników, które przesłano obu stronom e-mailem w dniu [DATA] i które stanowią część protokołu.
Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Strony zgodnie potwierdzają, że opis odpowiada stanowi faktycznemu.
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.