OŚWIADCZENIE O ROZWIĄZANIU UMOWY O PRACĘ BEZ WYPOWIEDZENIA
[IMIĘ I NAZWISKO], [ADRES], [STANOWISKO]
[NAZWA PRACODAWCY], [ADRES]
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.
Na podstawie art. 55 § 1¹ Kodeksu pracy rozwiązuję bez wypowiedzenia umowę o pracę zawartą w dniu [DATA], z powodu ciężkiego naruszenia przez Pracodawcę podstawowych obowiązków wobec mnie.
Przyczyna: Pracodawca nie wypłacił mi wynagrodzenia za pracę za miesiące [MIESIĄCE] w łącznej kwocie [KWOTA] zł netto, a wynagrodzenie za miesiąc [MIESIĄC] wypłacił z opóźnieniem [LICZBA] dni i w niepełnej wysokości. Pismem z dnia [DATA] wezwałem/-am Pracodawcę do zapłaty — bez skutku. Ostatni termin wypłaty, który nie został dotrzymany, przypadał na dzień [DATA].
Wzywam do wypłaty w terminie [7] dni zaległego wynagrodzenia w kwocie [KWOTA] zł oraz odszkodowania w wysokości wynagrodzenia za [LICZBA]-[tygodniowy / miesięczny] okres wypowiedzenia, a także ekwiwalentu za niewykorzystany urlop wypoczynkowy, na rachunek nr [NUMER RACHUNKU].
Proszę o wydanie świadectwa pracy, w którym jako tryb rozwiązania stosunku pracy zostanie wskazany art. 55 § 1¹ Kodeksu pracy.
Z poważaniem