DECLARAÇÃO DE EXTRAVIO DE DOCUMENTO
À [NOME DA INSTITUIÇÃO / EMPRESA / ÓRGÃO]
[SETOR: secretaria / RH / atendimento]
Eu, [NOME COMPLETO], [nacionalidade], [estado civil], portador(a) do RG nº [NÚMERO] e inscrito(a) no CPF sob o nº [NÚMERO], residente em [ENDEREÇO COMPLETO], telefone [NÚMERO], DECLARO que extraviei o seguinte documento: [TIPO DE DOCUMENTO], nº [NÚMERO], emitido por [EMISSOR] em [DATA DE EMISSÃO], em nome de [TITULAR].
O extravio ocorreu por volta de [DATA], [em LOCAL / em local que não sei precisar], nas seguintes circunstâncias: [DESCRIÇÃO: percebi a falta do documento ao chegar em casa depois de usar o transporte público / o documento não foi localizado após a mudança de endereço].
Não houve furto nem roubo. [ou: Por haver suspeita de furto, registrei o Boletim de Ocorrência nº NÚMERO, em DATA, na DELEGACIA / pela delegacia eletrônica de UF, cuja cópia anexo.]
Solicito o cancelamento do documento extraviado e a emissão de segunda via, e me comprometo a devolver o original caso venha a encontrá-lo.
Declaro, sob as penas da lei, que as informações acima são verdadeiras.
[CIDADE], [DIA] de [MÊS] de [ANO].