Fac simile delega per il ritiro di referti medici

I referti medici contengono dati sulla salute, quindi possono essere consegnati a un’altra persona solo con una delega scritta del paziente, la copia del suo documento d’identità e il documento originale del delegato; di solito il referto viene consegnato in busta chiusa. Molti ospedali e laboratori usano un proprio modulo di delega, che conviene compilare quando disponibile.

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Esami del sangue, ecografie, radiografie, copia della cartella clinica: il ritiro di persona non è sempre possibile. La delega tutela la tua privacy perché indica esattamente chi può ricevere quei dati.

Per un minore la delega la firma il genitore; per una persona sotto amministrazione di sostegno, l’amministratore nei limiti dei poteri.

Quando serve questo documento

  • Ritiro di esami di laboratorio o diagnostica per immagini.
  • Ritiro della copia della cartella clinica dopo un ricovero.
  • Paziente anziano o allettato che non può muoversi.
  • Referti da portare al medico di base in tempi rapidi.

Cosa deve contenere

  • Dati del paziente delegante.
  • Dati del delegato con documento.
  • Tipo di esame o documento e data della prestazione.
  • Struttura sanitaria e reparto.
  • Consenso alla consegna di dati sanitari al delegato.
  • Copie dei documenti.

Fac simile pronto da copiare

DELEGA PER IL RITIRO DI REFERTI E DOCUMENTAZIONE SANITARIA

Spett.le [NOME DELLA STRUTTURA SANITARIA], [REPARTO / UFFICIO], [INDIRIZZO]

Il/La sottoscritto/a [NOME E COGNOME DEL PAZIENTE], nato/a a [LUOGO] il [DATA], codice fiscale [CODICE FISCALE], [in proprio / in qualità di genitore o tutore o amministratore di sostegno di NOME E COGNOME, nato/a il DATA],

DELEGA

il/la sig./sig.ra [NOME E COGNOME DEL DELEGATO], nato/a a [LUOGO] il [DATA], identificato/a con [TIPO DI DOCUMENTO] n. [NUMERO],

a ritirare in busta chiusa il seguente referto o documentazione: [DESCRIZIONE, ad esempio: referti degli esami di laboratorio eseguiti il DATA, codice di accettazione CODICE / copia della cartella clinica relativa al ricovero dal DATA al DATA presso il reparto REPARTO].

Acconsente, ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679, alla consegna al delegato dei documenti contenenti i propri dati relativi alla salute.

[LUOGO], [DATA]

Firma del delegante ______________________________
Allegati: copia del documento d’identità del delegante; [foglio di ritiro o ricevuta di pagamento del ticket]. Il delegato esibisce il proprio documento in originale.

Come compilarlo, passo per passo

  1. Controlla sul sito della struttura se c’è un modulo di delega proprio.
  2. Indica data dell’esame e codice di accettazione o numero di pratica.
  3. Firma e allega la copia del tuo documento; aggiungi il foglio di ritiro se ti è stato dato.
  4. Consegna tutto al delegato, che porterà il proprio documento originale.
  5. Se il ritiro è online, valuta di scaricare il referto dal Fascicolo sanitario elettronico.

Errori che creano problemi dopo

  • Non allegare il foglio di ritiro o la ricevuta del ticket quando la struttura lo richiede.
  • Firmare la delega con dati diversi da quelli usati all’accettazione.
  • Delegare persone di cui non ti fidi: i dati sanitari sono tra i più delicati.

Per completare il documento

Domande frequenti

Un familiare può ritirare i miei referti senza delega?

No, anche un familiare stretto ha bisogno della delega scritta, salvo che si tratti del genitore di un minore o del rappresentante legale.

Posso vedere i referti online?

Sempre più strutture caricano i referti sul Fascicolo sanitario elettronico o su portali dedicati, consultabili con SPID o CIE: in quel caso non serve delegare nessuno.

La delega per la cartella clinica è diversa?

La richiesta di copia della cartella clinica ha spesso un modulo e un costo specifici; la delega serve per il ritiro, ma la domanda va fatta secondo le regole della struttura.

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