Fac simile delega per il ritiro di referti medici

La delega per il ritiro dei referti è la dichiarazione con cui il paziente autorizza una persona di fiducia a ricevere al suo posto esami di laboratorio, radiografie, referti specialistici o la copia della cartella clinica. Poiché si tratta di dati relativi alla salute, protetti dall’articolo 9 del Regolamento (UE) 2016/679, la struttura consegna solo al paziente o a un delegato munito di delega scritta, copia del documento del paziente e proprio documento in originale, di norma in busta chiusa. Molti ospedali e laboratori hanno un modulo proprio; questo modello contiene gli stessi dati.

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Il ritiro di persona non è sempre possibile: il paziente lavora, è ricoverato, è anziano o deve portare il referto al medico prima della visita. La delega permette a un familiare o a un amico di farlo senza che la struttura violi la riservatezza: indica chi può ricevere quei dati, con quali documenti e per quale esame. Sempre più ASL e ospedali caricano i referti sul Fascicolo sanitario elettronico, consultabile con SPID o CIE: quando il referto è online, la delega non serve.

Il modello distingue il paziente che firma in proprio dal genitore, tutore o amministratore di sostegno che firma per un’altra persona. Contiene il consenso alla consegna dei dati sanitari, i dati dell’esame con il codice di accettazione e gli allegati: copia del documento del paziente e, se rilasciato, il foglio di ritiro con la ricevuta del ticket. La copia della cartella clinica segue invece una domanda a parte: la delega serve al ritiro, non sostituisce la richiesta.

Quando serve questo documento

  • Ritiro di esami del sangue, ecografie, radiografie o referti di visite specialistiche allo sportello.
  • Ritiro della copia della cartella clinica già richiesta dopo un ricovero.
  • Paziente anziano, allettato o ricoverato che non può recarsi in struttura.
  • Referti da portare in fretta al medico di base o allo specialista per la visita successiva.

Cosa deve contenere

  • Struttura sanitaria, reparto o laboratorio e indirizzo, come riportati sul foglio di ritiro.
  • Dati anagrafici e codice fiscale del paziente, e il titolo di chi firma per un minore o un incapace.
  • Dati del delegato e gli estremi del suo documento d’identità.
  • Esame o documento da ritirare, data della prestazione e codice di accettazione o numero di pratica.
  • Consenso espresso alla consegna al delegato di documenti che contengono dati sulla salute.
  • Data, firma del paziente e allegati: copia del documento del delegante, foglio di ritiro o ricevuta del ticket.

Fac simile pronto da copiare

DELEGA PER IL RITIRO DI REFERTI E DOCUMENTAZIONE SANITARIA

Spett.le [NOME DELLA STRUTTURA SANITARIA] – [REPARTO, LABORATORIO O UFFICIO], [INDIRIZZO]

Il/La sottoscritto/a [NOME E COGNOME], nato/a a [LUOGO DI NASCITA] il [DATA DI NASCITA], residente a [COMUNE] in [INDIRIZZO], codice fiscale [CODICE FISCALE], [IN PROPRIO, OPPURE IN QUALITÀ DI GENITORE, TUTORE O AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO DEL PAZIENTE NOME E COGNOME, NATO/A IL DATA],

DELEGA

il/la sig./sig.ra [NOME E COGNOME DEL DELEGATO], nato/a a [LUOGO DI NASCITA] il [DATA DI NASCITA], identificato/a con [TIPO DI DOCUMENTO] n. [NUMERO DEL DOCUMENTO],

a ritirare in sua vece, in busta chiusa, la seguente documentazione: [DESCRIZIONE: REFERTI DEGLI ESAMI DI LABORATORIO ESEGUITI IL DATA, CODICE DI ACCETTAZIONE NUMERO, OPPURE COPIA DELLA CARTELLA CLINICA DEL RICOVERO DAL DATA AL DATA PRESSO IL REPARTO], e a sottoscrivere la ricevuta di consegna.

Acconsente, ai sensi dell’art. 9 del Regolamento (UE) 2016/679, alla consegna al delegato dei documenti che contengono i propri dati relativi alla salute e prende atto che la struttura non risponde dell’uso dei documenti dopo la consegna.

Luogo e data: [LUOGO], [DATA]

Firma del delegante: ______________________________
Allegati: copia del documento d’identità del delegante; [FOGLIO DI RITIRO O RICEVUTA DEL TICKET]. Il delegato esibisce il proprio documento in originale.

Riferimento normativo: Regolamento (UE) 2016/679, art. 9 (dati relativi alla salute); D.P.R. 445/2000, art. 38 (dichiarazioni firmate e presentate con copia del documento d’identità).

Come compilarlo, passo per passo

  1. Controlla sul sito della struttura o sul foglio di ritiro se esiste un modulo proprio e quali documenti chiede: alcune vogliono anche la ricevuta del ticket.
  2. Scrivi i dati del paziente esattamente come all’accettazione: un cognome diverso o un codice fiscale errato bloccano la consegna.
  3. Indica esame, data e codice di accettazione del foglio di ritiro; per la cartella clinica, il numero della richiesta.
  4. Firma, fotocopia il tuo documento d’identità in corso di validità e consegna tutto al delegato insieme al foglio di ritiro originale.
  5. Il delegato mostra il proprio documento in originale, riceve la busta chiusa e firma la ricevuta.
  6. Se il referto è già sul Fascicolo sanitario elettronico, scaricalo con SPID o CIE.

Errori che creano problemi dopo

  • Mandare il delegato senza il foglio di ritiro o la ricevuta del ticket quando la struttura li richiede.
  • Firmare con dati diversi da quelli dichiarati all’accettazione, o allegare un documento scaduto.
  • Credere che il coniuge o un figlio possa ritirare senza delega: la parentela non basta.
  • Usare la delega di ritiro al posto della richiesta di copia della cartella clinica: sono due atti distinti.

Per completare il documento

Domande frequenti

Un familiare può ritirare i miei referti senza delega?

No. Il referto contiene dati sulla salute e la struttura lo consegna solo all’interessato o a chi presenta la sua delega scritta con la copia del documento. Fanno eccezione il genitore del figlio minorenne e il tutore o amministratore di sostegno con poteri sulla salute, che dimostrano il titolo.

Posso vedere i referti online invece di delegare qualcuno?

In molte Regioni sì: i referti di laboratorio e radiologia vengono caricati sul Fascicolo sanitario elettronico, accessibile con SPID, CIE o CNS, oppure sul portale della struttura con il codice del foglio di ritiro. Controlla lì prima di mandare qualcuno.

La delega per la cartella clinica è diversa?

La copia della cartella clinica si chiede con una domanda alla direzione sanitaria, spesso con un costo e un termine di consegna; il ritiro può farlo un delegato con questa delega. Per un parente defunto la richiesta spetta agli eredi, con una dichiarazione sostitutiva.

Serve l’originale del documento del paziente?

No, basta una copia leggibile di un documento in corso di validità; il delegato invece esibisce il proprio in originale. Alcune strutture accettano la delega inviata via e-mail, ma il delegato deve comunque identificarsi allo sportello.

Come si fa se il paziente non riesce a firmare?

Se è lucido ma ha difficoltà materiali, firma come riesce e il delegato porta la copia del suo documento. Negli uffici pubblici, come le ASL, il D.P.R. 445/2000 prevede che, se la persona non può firmare per motivi di salute, la dichiarazione sia resa dal coniuge o da un parente stretto davanti al dipendente addetto, che annota l’impedimento.

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