ATA DA [XX]ª REUNIÃO ORDINÁRIA DA CIPA — GESTÃO [ANO/ANO]
[RAZÃO SOCIAL] — [ESTABELECIMENTO]
Aos [DIA] dias do mês de [MÊS] de [ANO], às [HORA], em [LOCAL], reuniram-se os membros da CIPA: [NOMES E REPRESENTAÇÃO — empregador/empregados], sob a presidência de [NOME], secretariados por [NOME].
1. Pendências: [AÇÃO DA REUNIÃO ANTERIOR — situação: concluída / em andamento / atrasada, com justificativa].
2. Inspeções e riscos: [RISCO IDENTIFICADO, SETOR, DESCRIÇÃO — ex. piso escorregadio na área de lavagem].
3. Acidentes e incidentes do mês: [DESCRIÇÃO, CAUSAS, MEDIDAS] [ou: não houve registros].
4. Prevenção ao assédio e à violência no trabalho: [AÇÕES, TREINAMENTOS, CANAIS] .
5. Plano de ação: [AÇÃO 1 — responsável NOME — prazo DATA]; [AÇÃO 2 — responsável NOME — prazo DATA].
Nada mais havendo, a reunião foi encerrada às [HORA], e eu, [SECRETÁRIO(A)], lavrei a presente ata, que, lida e aprovada, vai assinada pelos presentes.
[CIDADE], [DIA] de [MÊS] de [ANO].