COMUNICAZIONE DEI DATI PERSONALI E DELLA PATENTE DEL CONDUCENTE (art. 126-bis, comma 2, D.Lgs. 30 aprile 1992, n. 285)
Al [COMANDO DI POLIZIA LOCALE DI COMUNE / ORGANO ACCERTATORE], [INDIRIZZO / PEC]
Oggetto: verbale di accertamento n. [NUMERO] del [DATA], notificato il [DATA DI NOTIFICA], veicolo targato [TARGA].
Il/La sottoscritto/a [NOME E COGNOME], nato/a a [LUOGO] il [DATA], codice fiscale [CODICE FISCALE], residente a [COMUNE] in [INDIRIZZO], in qualità di [proprietario / locatario in leasing / legale rappresentante della società RAGIONE SOCIALE, con sede in INDIRIZZO, partita IVA NUMERO, proprietaria] del veicolo sopra indicato, consapevole delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 445/2000 per le dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
che al momento della violazione, il giorno [DATA] alle ore [ORA], il veicolo era condotto da:
Conducente
[NOME E COGNOME], nato/a a [LUOGO] il [DATA], codice fiscale [CODICE FISCALE], residente a [COMUNE] in [INDIRIZZO], titolare di patente di guida n. [NUMERO], categoria [CATEGORIA], rilasciata da [MOTORIZZAZIONE / PREFETTURA / AUTORITÀ ESTERA] il [DATA], valida fino al [DATA].
[Se il conducente è il proprietario:] Dichiara di essere egli/ella stesso/a il conducente del veicolo al momento della violazione.
Dichiarazione del conducente
Il/La sottoscritto/a [NOME E COGNOME DEL CONDUCENTE], consapevole delle sanzioni penali previste per le dichiarazioni mendaci, conferma di essere stato/a alla guida del veicolo nel giorno e nell’ora indicati e allega copia fronte e retro della propria patente, firmata.
La presente comunicazione non costituisce acquiescenza al verbale, che il sottoscritto si riserva di impugnare nei termini di legge. [Oppure: La sanzione è stata pagata il DATA.]
[LUOGO], [DATA]