DOMANDA DI CONCESSIONE PER L’OCCUPAZIONE TEMPORANEA DI SUOLO PUBBLICO
Marca da bollo da € 16 [salvo esenzione]
Al Comune di [COMUNE] – [SUAP / Comando di Polizia Locale / Ufficio Tributi / Ufficio Occupazione suolo pubblico], [INDIRIZZO / PEC]
Il/La sottoscritto/a [NOME E COGNOME], nato/a a [LUOGO] il [DATA], codice fiscale [CODICE FISCALE], residente a [COMUNE] in [INDIRIZZO], telefono [NUMERO], PEC o e-mail [INDIRIZZO], [in proprio / in qualità di titolare o legale rappresentante di RAGIONE SOCIALE, con sede in INDIRIZZO, partita IVA NUMERO],
CHIEDE
la concessione per occupare temporaneamente il suolo pubblico in [VIA / PIAZZA], all’altezza del civico [NUMERO], [su carreggiata / marciapiede / area di sosta / piazza], [lato numeri pari / dispari], per una superficie di metri [LUNGHEZZA] per metri [LARGHEZZA], pari a [NUMERO] metri quadrati.
Periodo
Dal [DATA] al [DATA], [per l’intera giornata / dalle ore ORA alle ore ORA], per complessivi [NUMERO] giorni.
Motivo e mezzi
[Trasloco con autocarro targato TARGA e autoscala / installazione di ponteggio per il rifacimento della facciata, titolo edilizio n. NUMERO del DATA / posizionamento di cassone scarrabile per macerie / dehors con NUMERO tavoli, NUMERO sedie, ombrelloni e fioriere / gazebo per ALTRO]. Impresa esecutrice: [RAGIONE SOCIALE, partita IVA NUMERO, referente e telefono].
Circolazione
Per l’occupazione [non occorrono modifiche alla circolazione / si chiede l’istituzione di un divieto temporaneo di sosta con rimozione per NUMERO metri / si chiede la chiusura temporanea della strada dalle ore ORA alle ore ORA]; il richiedente provvederà alla posa e alla rimozione della segnaletica secondo le prescrizioni che saranno impartite.
Sicurezza
L’area sarà delimitata e segnalata di giorno e di notte; sarà garantito un passaggio pedonale sicuro di almeno [NUMERO] metri [e l’accesso ai passi carrabili e alle abitazioni]; per ponteggi e strutture il richiedente dispone della documentazione tecnica e di una copertura assicurativa per la responsabilità civile verso terzi.
Impegni
Il richiedente si impegna a pagare il canone unico patrimoniale e gli altri oneri dovuti prima dell’inizio dell’occupazione, a rispettare le prescrizioni della concessione, a tenere il titolo sul posto a disposizione degli agenti e a restituire l’area pulita e in pristino stato al termine; risponde dei danni eventualmente causati al suolo pubblico e a terzi.
Dichiara di essere informato/a che i dati personali saranno trattati ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679 per la gestione della pratica.
[LUOGO], [DATA]