تعهد بعدم التعرض
إنه في يوم (اليوم) الموافق (التاريخ) بمدينة (المدينة)، تحرر هذا التعهد من:
المتعهِّد: السيد/ (الاسم رباعياً)، (الجنسية)، بطاقة رقم قومي (الرقم)، ومحله المقيم في (العنوان)، هاتف (الرقم).
المتعهَّد له: السيد/ (الاسم رباعياً)، (الجنسية)، بطاقة رقم قومي (الرقم)، ومحله المقيم في (العنوان)، هاتف (الرقم).
لما كان قد وقع بين الطرفين خلاف بتاريخ (التاريخ) بشأن (وصف مختصر للخلاف)، (وحُرر عنه المحضر رقم … لسنة … إداري / جنح قسم …)، وقد تم الصلح بينهما بحضور (أسماء من حضروا الصلح)؛
أتعهد أنا الموقّع أدناه، وأنا بكامل أهليتي المعتبرة شرعاً وقانوناً وبمحض إرادتي، بعدم التعرض للسيد/ (اسم المتعهَّد له) ولا لأفراد أسرته ولا لمسكنه أو محل عمله أو ممتلكاته، بأي صورة من الصور: لا بالقول ولا بالفعل ولا بالتهديد ولا بالإيذاء ولا بالإتلاف ولا بالتشهير، ولا بالتواصل معه بأي وسيلة مباشرة أو إلكترونية دون رغبته، سواء بنفسي أو بواسطة غيري، اعتباراً من تاريخه.
وأقر بأن هذا التعهد صادر مني على سبيل الصلح وحسن النية، وأنه في حال إخلالي به يحق للمتعهَّد له تحريك (المحضر المشار إليه / محضر جديد) واتخاذ كافة الإجراءات القانونية الجنائية والمدنية قِبَلي، ويُعد هذا التعهد دليلاً على سبق التعرض والصلح، (وألتزم بتعويض قدره (المبلغ) عن كل واقعة إخلال دون إخلال بحقه في التعويض عما جاوز ذلك).
(في التعهد المتبادل: ويتعهد الطرف الثاني بدوره بعدم التعرض للطرف الأول بالصورة ذاتها وبالأثر ذاته عند الإخلال.)
وهذا تعهد مني بما تقدم، حُرِّر بعد أن قرأته وأحطت بمضمونه، للعمل بموجبه عند اللزوم أمام أي جهة.
حُرِّر من نسختين، بيد كل طرف نسخة، (وأُودعت صورة بالمحضر رقم … / لدى الجهة).