تعهد والتزام بالدفع
السادة/ (اسم الجهة أو الشخص) — تحية طيبة وبعد، تحرر هذا التعهد بتاريخ (التاريخ) من:
المتعهِّد: السيد/ (الاسم رباعياً)، (الجنسية)، بطاقة رقم قومي (الرقم)، ومحله المقيم في (العنوان)، هاتف (الرقم).
(الكفيل إن وُجد): السيد/ (الاسم رباعياً)، بطاقة رقم قومي (الرقم)، ومحله المقيم في (العنوان)، هاتف (الرقم).
أتعهد أنا الموقّع أدناه، وأنا بكامل أهليتي المعتبرة شرعاً وقانوناً وبمحض إرادتي، وألتزم تجاه (اسم الجهة أو الشخص) بسداد مبلغ وقدره (المبلغ رقماً) جنيه مصري (المبلغ بالحروف فقط لا غير)، وهو (باقي فاتورة العلاج رقم … للمريض … / مصروفات الفصل الدراسي … للطالب … / قيمة الفاتورة رقم … بتاريخ … / الأجرة المتأخرة عن شهور … / السلفة المستلمة بتاريخ …)، وأقر بأنه مستحق في ذمتي.
وذلك على النحو الآتي: (دفعة واحدة في موعد أقصاه (التاريخ) / على (عدد) أقساط قيمة كل منها (المبلغ) يُستحق أولها في (التاريخ) وما يليه في اليوم ذاته من كل شهر حتى تمام السداد)، (نقداً بخزينتكم مقابل إيصال / بتحويل إلى حسابكم رقم … / بخصم من راتبي الشهري بواقع … وأفوّضكم في ذلك).
وفي حال تخلفي عن سداد (قسط واحد / قسطين) في موعده يحل باقي المبلغ كله ويصبح مستحق الأداء فوراً دون حاجة إلى إنذار، ويحق لكم المطالبة به بكافة الطرق القانونية، وأتحمل ما يترتب على ذلك من مصروفات، (ولكم اتخاذ ما يلزم بشأن (استمرار الخدمة / قيد الطالب / …) وفق لوائحكم).
(الكفيل: وأتعهد أنا الموقّع أدناه (اسم الكفيل) بكفالة المتعهِّد كفالة تضامنية في سداد المبلغ المذكور وفق الجدول أعلاه، وبأدائه عنه إن تخلف، دون حاجة إلى الرجوع عليه أولاً.)
واتخذت من عنواني المبين أعلاه محلاً مختاراً يصح إعلاني عليه، وهذا تعهد مني بما تقدم حُرِّر بعد أن قرأته وأحطت بمضمونه، ومرفق به صورة من بطاقتي (وبطاقة الكفيل).
وتفضلوا بقبول فائق الاحترام.