تعهد بتحمل المسؤولية
السادة/ (اسم الجهة أو الشخص) — تحية طيبة وبعد، تحرر هذا التعهد بتاريخ (التاريخ) من:
المتعهِّد: السيد/ (الاسم رباعياً)، (الجنسية)، بطاقة رقم قومي (الرقم)، ومحله المقيم في (العنوان)، هاتف (الرقم)، (بصفته الشخصية / بصفته ولي أمر … / بصفته ممثلاً لشركة …).
أتعهد أنا الموقّع أدناه، وأنا بكامل أهليتي المعتبرة شرعاً وقانوناً وبمحض إرادتي، بأنني أتحمل المسؤولية الكاملة — المدنية والجنائية والإدارية — عن (الفعل أو الاستخدام أو الواقعة بالتحديد — مثال: استخدامي السيارة رقم … المملوكة لكم خلال الفترة من … إلى … / قيامي بأعمال التعديل الآتية في الوحدة رقم … / مشاركة ابني … في رحلة … بتاريخ … / خروج المريض … من المستشفى بتاريخ … رغم نصيحة الأطباء / صحة البيانات والمستندات المقدمة مني في طلب … رقم …).
وأقر بأنني اطلعت على (التعليمات / الشروط / المخاطر / رأي الأطباء) المتعلقة بذلك وفهمتها وقبلتها، وألتزم بالتقيد بها وباتباع ما يصدر إليّ من تعليمات بشأنها.
وأتحمل وحدي كل ما قد يترتب على ذلك من ضرر أو خسارة أو إصابة تلحق بي أو بالغير أو بممتلكاتكم أو بممتلكات الغير، وألتزم بتعويضكم عن أي مبلغ تُلزمون بأدائه أو تنفقونه بسبب ذلك، وبإصلاح أو استبدال ما يتلف على نفقتي، وأُعفيكم من أي مسؤولية عنه في الحدود التي يجيزها القانون.
وألتزم بإخطاركم فوراً بأي حادث أو ضرر يقع، وبعدم السماح لغيري بـ(الاستخدام / الدخول / …) دون موافقتكم الكتابية.
وهذا تعهد مني بما تقدم، حُرِّر بعد أن قرأته وأحطت بمضمونه، للعمل بموجبه عند اللزوم، ومرفق به صورة من بطاقتي.
وتفضلوا بقبول فائق الاحترام.