مخالصة نهائية وإبراء ذمة
إنه في يوم (اليوم) الموافق (التاريخ) بمدينة (المدينة)، حُرِّرت هذه المخالصة من:
المُبرِئ (المقر): السيد/ (الاسم رباعيًا)، (الجنسية)، بطاقة رقم قومي (الرقم)، ومحله المقيم في (العنوان)، هاتف (الرقم).
المُبرَّأ ذمته: شركة (اسم الشركة)، سجل تجاري رقم (الرقم)، ومقرها (العنوان)، ويمثلها السيد/ (الاسم) بصفته (الصفة). — أو — السيد/ (الاسم رباعيًا)، بطاقة رقم قومي (الرقم).
أقر أنا الموقّع أدناه بأنني استلمت من (اسم الشركة / الشخص) مبلغًا وقدره (المبلغ رقمًا) جنيه مصري (المبلغ بالحروف فقط لا غير)، (نقدًا / بتحويل بنكي رقم (الرقم))، وذلك على سبيل التسوية النهائية والكاملة لكافة مستحقاتي الناشئة عن عقد العمل المؤرخ (التاريخ) بوظيفة (المسمى الوظيفي)، والمنتهية علاقة العمل بموجبه بتاريخ (تاريخ انتهاء الخدمة).
وأقر بأنه لم يعد لي في ذمته أي مستحقات من أي نوع كانت — أجرًا أو بدلًا أو مكافأة أو بدل إجازة أو مكافأة نهاية خدمة أو عمولة أو تعويضًا — وأُبرئ ذمته إبراءً تامًا نهائيًا من كل مطالبة تنشأ عن تلك العلاقة، حاضرة أو مستقبلة.
كما أقر بأنني سلّمت ما بعهدتي من أدوات ومستندات وأجهزة، وبأنني لا أحتفظ بأي بيانات أو أسرار تخص العمل.
وقد حُرِّرت هذه المخالصة بمحض إرادتي الحرة وأنا بكامل أهليتي المعتبرة شرعًا وقانونًا، بعد أن قرأتها وأحطت بمضمونها، للعمل بموجبها عند اللزوم.
حُرِّرت من نسختين، بيد كل طرف نسخة للعمل بموجبها عند اللزوم.