مخالصة وإقرار باستلام نصيب من تركة
إنه في يوم (اليوم) الموافق (التاريخ) بمدينة (المدينة)، تحررت هذه المخالصة من:
المُقِرّ (الوارث): السيد/ (الاسم رباعياً)، بطاقة رقم قومي (الرقم)، ومحله المقيم في (العنوان)، هاتف (الرقم)، بصفته (ابن / ابنة / زوجة / …) المرحوم/ (اسم المتوفى).
لصالح: باقي ورثة المرحوم/ (اسم المتوفى) وهم: (الأسماء والصلات) — و(اسم من تولى إدارة التركة أو قسمتها إن وُجد).
لما كان المرحوم/ (اسم المتوفى رباعياً) قد توفي بتاريخ (التاريخ) وانحصر إرثه الشرعي في (أسماء الورثة وصلاتهم) بموجب إعلام الوراثة رقم (الرقم) لسنة (السنة) الصادر من محكمة (المحكمة) للأحوال الشخصية بتاريخ (التاريخ)، وكان نصيبي الشرعي فيه (الفريضة — مثال: الثمن / سهماً من … سهماً)؛
أقر أنا الموقّع أدناه، وأنا بكامل أهليتي المعتبرة شرعاً وقانوناً وبمحض إرادتي، بأنني استلمت كامل نصيبي الشرعي في تركة المرحوم المذكور (في العناصر الآتية / في كامل التركة)، وذلك على النحو التالي: (مبلغ نقدي وقدره (المبلغ رقماً) جنيه مصري (بالحروف) استلمته من (الاسم) بتاريخ (التاريخ) (نقداً / بشيك / بتحويل)، يمثل نصيبي من ثمن بيع (العقار / السيارة / …) و/أو من رصيد المتوفى بـ(البنك) و/أو من ريع التركة حتى تاريخه) و/أو (الأعيان الآتية: (الوصف) بوصفها نصيبي بالقسمة الرضائية المتفق عليها).
وأقر بأن ما استلمته يعادل كامل نصيبي الشرعي فيما ذُكر، وبأنني راضٍ بالتقييم والقسمة التي تمت، وبأنه لم يعد لي قِبَل باقي الورثة أو قِبَل (اسم من تولى الإدارة أو البيع) أي مطالبة أو حق أو حساب بشأنها، وأُبرئ ذمتهم منها إبراءً تاماً نهائياً، وأتنازل عن أي دعوى تتعلق بها.
ولا تشمل هذه المخالصة: (العقار الكائن بـ… الذي لم يُقسم بعد / مستحقات المعاش والتأمين التي تُصرف من جهتها مباشرة / …) — أو: وتشمل هذه المخالصة كامل التركة ولم يبقَ منها شيء غير مقسوم.
وهذا إقرار ومخالصة مني بما تقدم، حُرِّر بعد أن قرأته وأحطت بمضمونه، للعمل بموجبه عند اللزوم أمام أي جهة.
حُرِّرت من (عدد) نسخ، نسخة لكل وارث ونسخة لمن تولى القسمة.