مخالصة مالية نهائية
إنه في يوم (اليوم) الموافق (التاريخ) بمدينة (المدينة)، تحررت هذه المخالصة بين كل من:
الطرف الأول: (السيد/ الاسم رباعياً، بطاقة رقم قومي … / شركة … سجل تجاري … ويمثلها …)، ومحله (العنوان)، هاتف (الرقم).
الطرف الثاني: (السيد/ الاسم رباعياً، بطاقة رقم قومي … / شركة … سجل تجاري … ويمثلها …)، ومحله (العنوان)، هاتف (الرقم).
لما كانت بين الطرفين علاقة (توريد / خدمات / إيجار / شراكة / حساب جارٍ) بموجب (العقد المؤرخ … رقم … / التعامل الممتد من تاريخ … حتى تاريخ …)، وقد رغبا في تسوية كافة الحسابات الناشئة عنها تسوية نهائية؛
يقر الطرف الأول بأنه استلم من الطرف الثاني مبلغاً وقدره (المبلغ رقماً) جنيه مصري (المبلغ بالحروف فقط لا غير) (نقداً / بشيك رقم … / بتحويل بنكي بتاريخ …)، وذلك على سبيل التسوية النهائية والكاملة لكافة مستحقاته الناشئة عن العلاقة المذكورة حتى تاريخه، بعد احتساب كل ما سبق سداده.
وبموجب هذا الاستلام يُبرئ الطرف الأول ذمة الطرف الثاني إبراءً تاماً نهائياً من أي مبالغ أو مطالبات أو حقوق أو تعويضات من أي نوع كانت، حالية أو مستقبلية، تتعلق بالعلاقة المذكورة، ويقر بأنه لم يعد له قِبَله أي حق يُطالب به بشأنها. (وفي المخالصة الثنائية: ويُبرئ الطرف الثاني بدوره ذمة الطرف الأول من أي مطالبة تتعلق بها.)
ولا تشمل هذه المخالصة: (التزامات الضمان الواردة بالبند … من العقد لمدتها / المبلغ المحتجز وقدره … المستحق في … / التزامات السرية) — أو: ولا يُستثنى منها شيء.
وقد تبادل الطرفان رد ما بينهما من مستندات وشيكات ضمان وسندات، ويُعد ما لم يُرد منها لاغياً ولا يجوز التمسك به.
ويقر كل طرف بأنه قرأ هذه المخالصة وفهم مضمونها ووقّعها بكامل أهليته وبمحض إرادته، وأنها تحرر للعمل بموجبها عند اللزوم.
حُرِّرت من نسختين، بيد كل طرف نسخة.