مخالصة نهائية وإبراء ذمة
إنه في يوم (اليوم) الموافق (التاريخ) بمدينة (المدينة)، تحررت هذه المخالصة بين كل من:
الطرف الأول (صاحب العمل): شركة (الاسم)، سجل تجاري رقم (الرقم)، ومقرها (العنوان)، ويمثلها (الاسم) بصفته (الصفة).
الطرف الثاني (العامل): السيد/ (الاسم رباعياً)، بطاقة رقم قومي (الرقم)، رقم تأميني (الرقم)، كان يعمل بوظيفة (الوظيفة) بإدارة (الإدارة) منذ (تاريخ التعيين)، ومحله المقيم في (العنوان)، هاتف (الرقم).
لما كانت علاقة العمل بين الطرفين بموجب عقد العمل المؤرخ (التاريخ) قد انتهت بتاريخ (التاريخ) بسبب (استقالة الطرف الثاني المقبولة بتاريخ … / انتهاء مدة العقد / إنهاء الخدمة / اتفاق الطرفين)، وقد رغبا في تسوية كافة الحقوق الناشئة عنها تسوية نهائية؛
يقر الطرف الثاني بأنه استلم من الطرف الأول كامل مستحقاته عن مدة خدمته، وبيانها: راتب (شهر … / الفترة من … إلى …) وقدره (المبلغ)، والبدلات المستحقة وقدرها (المبلغ)، وبدل رصيد الإجازات السنوية البالغ (عدد الأيام) يوماً وقدره (المبلغ)، و(مكافأة نهاية الخدمة / التعويض المتفق عليه) وقدره (المبلغ)، والعمولات والحوافز المستحقة وقدرها (المبلغ)، و(أي مبالغ أخرى …)، بإجمالي قدره (المبلغ)، خُصم منه (سلفة / أقساط / …) وقدره (المبلغ)، فيكون صافي ما استلمه (المبلغ رقماً) جنيه مصري (المبلغ بالحروف فقط لا غير) (نقداً / بتحويل بنكي بتاريخ … / بشيك رقم …).
ويقر الطرف الثاني بأنه سلّم كافة ما بعهدته من أدوات وأجهزة ومستندات وبطاقات (وسيارة … / وهاتف … / وحاسب …) وحسابات العمل وكلمات مرورها، وبأنه لا يحتفظ بأي نسخة من بيانات الشركة أو عملائها، وقد استلمها عنه (الاسم) بموجب محضر تسليم العهدة المؤرخ (التاريخ).
وبموجب ما تقدم يُبرئ الطرف الثاني ذمة الطرف الأول إبراءً تاماً نهائياً من أي مستحقات مالية عن مدة خدمته من أي نوع كانت — أجراً أو بدلاً أو مكافأة أو بدل إجازة أو تعويضاً — ويقر بأنه لم يعد له قِبَله أي مطالبة بشأنها، وذلك في حدود ما يجيزه قانون العمل من الاتفاق على تسوية الحقوق.
ويلتزم الطرف الأول بتسليم الطرف الثاني شهادة خبرة تبين مدة عمله ووظيفته، وإخلاء طرفه، وإنهاء اشتراكه التأميني لدى الهيئة القومية للتأمين الاجتماعي عن مدة خدمته، خلال (المدة) من تاريخه، وبما يقرره القانون من حقوق لا يجوز الاتفاق على إسقاطها.
وتبقى على الطرف الثاني التزاماته بموجب عقد العمل بالمحافظة على أسرار العمل وبياناته وعملائه وعدم إفشائها أو استغلالها، (وبعدم المنافسة وفق البند (الرقم) من العقد في الحدود التي يجيزها القانون)، ولا تُفسر هذه المخالصة على أنها إبراء منها.
ويقر الطرفان بأنهما قرآ هذه المخالصة وفهما مضمونها ووقّعاها بمحض إرادتهما، للعمل بموجبها عند اللزوم.
حُرِّرت من نسختين، بيد كل طرف نسخة، وتُحفظ نسخة الشركة بملف الموظف.