مخالصة باستلام جميع المستحقات
إنه في يوم (اليوم) الموافق (التاريخ) بمدينة (المدينة)، تحررت هذه المخالصة من:
المُقِرّ (المقاول / المورد): (شركة / مؤسسة / السيد) (الاسم)، (سجل تجاري / بطاقة رقم قومي) رقم (الرقم)، ومحله (العنوان)، ويمثله (الاسم) بصفته (الصفة).
لصالح (صاحب العمل): (شركة / السيد) (الاسم)، (سجل تجاري / بطاقة رقم قومي) رقم (الرقم)، ومحله (العنوان).
أقر أنا الموقّع أدناه بصفتي المبينة أعلاه بأنني استلمت من (اسم صاحب العمل) مبلغاً وقدره (المبلغ رقماً) جنيه مصري (المبلغ بالحروف فقط لا غير) (بشيك رقم … / بتحويل بنكي بتاريخ …)، وهو قيمة (المستخلص الختامي رقم … / آخر فاتورة رقم … / المحتجزات) عن العقد رقم (الرقم) المؤرخ (التاريخ) الخاص بـ(وصف المشروع أو التوريد) بموقع (العنوان).
وأقر بأن هذا المبلغ، مضافاً إلى ما سبق أن استلمته وقدره (المبلغ) بموجب المستخلصات والفواتير أرقام (…)، يمثل كامل مستحقاتي عن هذا العقد بجميع مكوناتها: قيمة الأعمال والتوريدات الأصلية، والأعمال الإضافية بأوامر التغيير أرقام (…)، وفروق الكميات، والمحتجزات، بعد تسوية الدفعة المقدمة وخصم الغرامات والاستقطاعات المتفق عليها، بإجمالي عام قدره (المبلغ).
وأقر بأنه لم يعد لي قِبَل صاحب العمل أي مستحقات أو مطالبات أو تعويضات من أي نوع كانت — عن أعمال أو توريدات أو تأخير في الصرف أو غرامات أو أي سبب آخر — تتعلق بهذا العقد، وأُبرئ ذمته منها إبراءً تاماً نهائياً، وأتنازل عن أي دعوى أو شكوى أو مطالبة تتصل به.
ولا تشمل هذه المخالصة التزاماتي بضمان الأعمال وصيانتها لمدة (المدة) من تاريخ الاستلام (الابتدائي) وفق البند (الرقم) من العقد، ولا الضمان الذي يقرره القانون للمنشآت، وتظل قائمة على عاتقي. (وفي حالة بقاء محتجز: ويُستثنى المحتجز البالغ (المبلغ) المستحق الصرف في (التاريخ) بعد انتهاء مدة الضمان.)
وقد استلمت (خطاب الضمان رقم … / الشيكات أرقام …) وسلّمت الموقع وكافة المستندات والمخططات (والمفاتيح) لصاحب العمل، وأقر بأنني قرأت هذه المخالصة وفهمتها ووقّعتها بمحض إرادتي للعمل بموجبها.
حُرِّرت من نسختين، الأصل لدى صاحب العمل وصورة لدى المُقِرّ.