سند لأمر رقم (الرقم) — المبلغ (المبلغ رقماً) جنيه مصري
تاريخ الإنشاء: (اليوم) الموافق (التاريخ) — مكان الإنشاء: (المدينة)
المحرِّر (المدين): السيد/ (الاسم رباعياً)، (الجنسية)، بطاقة رقم قومي (الرقم)، ومحله المقيم في (العنوان)، هاتف (الرقم).
المستفيد: السيد/ (الاسم رباعياً) أو (شركة … سجل تجاري …)، بطاقة رقم قومي / سجل (الرقم)، ومحله (العنوان).
في تاريخ (يوم … الموافق …) أتعهد أنا الموقّع أدناه تعهداً باتاً غير معلق على شرط بأن أدفع بموجب هذا السند لأمر السيد/ (اسم المستفيد) أو لأمره مبلغاً وقدره (المبلغ رقماً) جنيه مصري (المبلغ بالحروف فقط لا غير)، ويكون الوفاء في (مكان الوفاء — مدينة … / عنوان … / بنك … فرع … حساب رقم …).
والقيمة وصلتني (نقداً / قيمة بضاعة بموجب الفاتورة رقم … / على سبيل القرض بتاريخ …)، ويُدفع هذا السند بدون احتجاج ولا مصاريف ودون حاجة إلى إنذار أو تنبيه، وقد اتخذت من عنواني المبين أعلاه محلاً مختاراً يصح إعلاني عليه بكل ما يتعلق به.
(إن كان السند أحد سندات تقسيط: وهذا السند هو رقم (…) من (…) سنداً محررة بتاريخه عن (ثمن … / قرض …)، ولكل سند استقلاله.)
تنبيه: راجع البيانات السبعة أعلاه قبل التوقيع؛ وللمستفيد أن يتخذ إجراءات التنفيذ التي يقررها قانون التجارة للأوراق التجارية خلال المواعيد المحددة فيه — راجع النص الحالي.
حُرِّر من أصل واحد بيد المستفيد، ويُرد أو يُؤشر عليه بالسداد عند الوفاء.