إيصال استلام نقدية
إيصال رقم (الرقم) — تحريراً في (التاريخ).
استلمت أنا الموقّع أدناه: السيد/ (اسم المستلم رباعياً)، بطاقة رقم قومي (الرقم)، (بصفتي الشخصية / بصفتي (الصفة) عن (اسم الشركة أو المحل)).
من السيد/ (اسم الدافع رباعياً)، بطاقة رقم قومي (الرقم)، المقيم (العنوان).
مبلغاً نقدياً وقدره (المبلغ رقماً) جنيهاً مصرياً فقط (المبلغ بالحروف لا غير).
وذلك عن: (سبب الاستلام محدداً: دفعة من ثمن (وصف المبيع) بموجب العقد المؤرخ (…) / عربون حجز (…) / قسط شهر (…) من (…) / سلفة شخصية تُرد في موعد أقصاه (…) / تسوية حساب عن (…)).
(وبذلك يكون المسدد حتى تاريخه (المجموع) جنيهاً ويتبقى في ذمة الدافع (الباقي) جنيهاً يُسدد في (التاريخ) / وبذلك تكون التسوية بيننا نهائية ولا يستحق أي من الطرفين شيئاً قِبل الآخر عن (الموضوع)).
وهذا إيصال مني بذلك.
حُرر من نسختين، بيد كل طرف نسخة.