إيصال استلام شيكات
إنه في يوم (اليوم) الموافق (التاريخ) بمدينة (المدينة)،
أقر أنا/ (اسم المستلم رباعياً)، بطاقة رقم قومي (الرقم)، المقيم (العنوان)، (بصفتي الشخصية / بصفتي (الصفة) عن (الشركة))،
بأنني استلمت من السيد/ (اسم المسلِّم رباعياً)، بطاقة رقم قومي (الرقم)، الشيكات الآتي بيانها:
شيك رقم (الرقم) — بنك (البنك) فرع (الفرع) — بمبلغ (المبلغ) جنيهاً — يستحق في (التاريخ).
شيك رقم (الرقم) — بنك (البنك) فرع (الفرع) — بمبلغ (المبلغ) جنيهاً — يستحق في (التاريخ).
(وهكذا لكل شيك.) وعددها الإجمالي (العدد) شيكات، مجموع قيمتها (المبلغ رقماً) جنيهاً (المبلغ بالحروف).
وقد سُلّمت هذه الشيكات (سداداً لأقساط باقي ثمن (المبيع) بموجب العقد المؤرخ (التاريخ) / ضماناً لتنفيذ العقد المؤرخ (التاريخ) ولا تُصرف إلا عند الإخلال به / سداداً للدين الثابت بـ (السند)).
وألتزم بعدم استعمال أي شيك منها في غير السبب المذكور، وبرد (الشيكات غير المستحقة / شيكات الضمان) إلى ساحبها عند (السداد الكامل / انتهاء العقد) بإيصال استرداد.
وهذا إقرار مني بذلك، تحريراً في (التاريخ).
