إقرار ذمة مالية
تحرر هذا الإقرار بتاريخ (التاريخ) من:
المُقِرّ: السيد/ (الاسم رباعياً)، بطاقة رقم قومي (الرقم)، يعمل بوظيفة (الوظيفة) بـ(الجهة) بالدرجة (الدرجة) منذ (تاريخ التعيين)، ومحله المقيم في (العنوان)، هاتف (الرقم).
الزوج/ة: (الاسم رباعياً)، بطاقة رقم قومي (الرقم)، (الوظيفة). الأولاد القصر: (الاسم — تاريخ الميلاد — الرقم القومي) … .
أقر أنا الموقّع أدناه، وأنا بكامل أهليتي المعتبرة شرعاً وقانوناً، بأن ذمتي المالية وذمة زوجي وأولادي القصر في تاريخ هذا الإقرار تشمل ما يلي دون سواه:
أولاً — العقارات: (1) (النوع: شقة / أرض / محل) الكائن بـ(العنوان)، مساحته (المساحة)، مملوك لـ(المُقِرّ / الزوج / الابن …) بموجب (سند الملكية) بتاريخ (التاريخ) وقيمته عند التملك (المبلغ). (2) … — أو: لا يوجد.
ثانياً — المنقولات ذات القيمة: (1) سيارة (الماركة والموديل) لوحات رقم (الرقم) باسم (…) بتاريخ (…) وقيمتها (…). (2) (مجوهرات / أثاث / معدات) بقيمة تقديرية (…). — أو: لا يوجد.
ثالثاً — الأموال السائلة والأوراق المالية: (1) حساب بنك (الاسم) فرع (الفرع) رقم (الرقم) باسم (…) ورصيده (المبلغ). (2) (وديعة / شهادة / أسهم / صندوق) بـ(الجهة) بقيمة (…) باسم (…). (3) نقد بحوزتي (المبلغ). — أو: لا يوجد.
رابعاً — المشروعات والحصص والدخل: (حصة قدرها …% في شركة / منشأة … بقيمة …)، ودخلي السنوي من غير الوظيفة (المصدر والمبلغ). — أو: لا يوجد.
خامساً — الديون: (أ) ما لي على الغير: (المبلغ) على (الاسم) بسبب (…). (ب) ما عليّ للغير: (المبلغ) لـ(الاسم / البنك) بسبب (قرض / تقسيط / …) ويُسدد على (…). — أو: لا يوجد.
وأقر بأن جميع البيانات المتقدمة صحيحة وكاملة، وأنني لم أُخفِ شيئاً مما يدخل في ذمتي المالية أو ذمة زوجي وأولادي القصر، وأتحمل كامل المسؤولية القانونية عن أي بيان غير صحيح أو ناقص، وأتعهد بإخطار الجهة بأي تغيير جوهري في المواعيد المقررة قانوناً.
وهذا إقرار مني بذلك، حُرِّر للتقديم إلى (الجهة) للعمل بموجبه.
حُرِّر من نسختين، تُودع إحداهما لدى الجهة المختصة وتبقى الأخرى لدى المُقِرّ.