إقرار استلام سيارة
إنه في يوم (اليوم) الموافق (التاريخ) الساعة (الساعة) بمدينة (المدينة)، تحرر هذا الإقرار من:
المستلِم: السيد/ (الاسم رباعياً)، بطاقة رقم قومي (الرقم)، ومحله المقيم في (العنوان)، هاتف (الرقم)، بصفته (المشتري / موظفاً بشركة … / …).
المسلِّم: السيد/ (الاسم رباعياً) أو (اسم الشركة / المعرض / الورشة)، بطاقة رقم قومي / سجل رقم (الرقم)، ومحله (العنوان)، بصفته (البائع / المالك / …).
أقر أنا الموقّع أدناه بأنني استلمت من (اسم المسلِّم) السيارة (الماركة) موديل (السنة) لون (اللون) لوحات رقم (الرقم) شاسيه رقم (الرقم) محرك رقم (الرقم)، وذلك (تنفيذاً لعقد البيع المؤرخ … بعد سداد كامل الثمن / عهدةً بحكم عملي لدى الشركة / بعد إصلاحها بموجب أمر الإصلاح رقم …).
وقد عاينت السيارة المعاينة التامة النافية للجهالة واستلمتها بالحالة الآتية: البودي (سليم / به …)، الزجاج والمرايات (…)، الإطارات (…)، الداخلية (…)، وتعمل ميكانيكياً وكهربائياً (بحالة جيدة / بها الأعطال الآتية: …)، وقراءة عداد الكيلومترات (الرقم) كم، وكمية الوقود (…)، ومرفق بهذا الإقرار (عدد) صور للسيارة وقت الاستلام.
واستلمت معها: (عدد) مفتاح، ورخصة السيارة سارية حتى (التاريخ)، وشهادة التأمين (…)، والإطار الاحتياطي والعدة والرافعة، وطفاية الحريق، و(الملحقات الأخرى …).
وأقر بأنه اعتباراً من تاريخ وساعة هذا الإقرار تنتقل إليّ المسؤولية الكاملة عن السيارة وعن قيادتها واستخدامها وعن كل ما يقع بها أو بسببها من مخالفات أو حوادث أو أضرار، (وفي حالة العهدة: وألتزم بالمحافظة عليها واستخدامها في أغراض العمل وإعادتها بالحالة المستلمة بها عدا الاستهلاك العادي عند طلب الشركة).
وليس لي أي مطالبة قِبَل المسلِّم بخصوص حالة السيارة عند الاستلام غير ما أُثبت أعلاه، وحُرِّر هذا الإقرار للعمل بموجبه عند اللزوم.
حُرِّر من نسختين، بيد كل طرف نسخة.