إقرار دين وتعهد بالسداد
إنه في يوم (اليوم) الموافق (التاريخ) بمدينة (المدينة)، تحرر هذا الإقرار من:
المُقِرّ (المدين): السيد/ (الاسم رباعياً)، (الجنسية)، بطاقة رقم قومي (الرقم)، ومحله المقيم في (العنوان)، هاتف (الرقم).
لصالح (الدائن): السيد/ (الاسم رباعياً)، (الجنسية)، بطاقة رقم قومي (الرقم)، ومحله المقيم في (العنوان)، هاتف (الرقم).
أقر أنا الموقّع أدناه، وأنا بكامل أهليتي المعتبرة شرعاً وقانوناً وبمحض إرادتي، بأن في ذمتي للسيد/ (اسم الدائن) مبلغاً وقدره (المبلغ رقماً) جنيه مصري (المبلغ بالحروف فقط لا غير)، وذلك (على سبيل القرض الذي استلمته منه نقداً بتاريخ … / قيمة باقي ثمن بضاعة استلمتها بموجب الفاتورة رقم … / باقي حساب بيننا حتى تاريخ …)، وأنني لم أسدد من هذا المبلغ شيئاً حتى تاريخه وهو مستحق الأداء في ذمتي.
وأتعهد بسداد هذا المبلغ كاملاً (دفعة واحدة في موعد أقصاه (التاريخ) / على (عدد) أقساط (شهرية) متساوية قيمة كل منها (المبلغ) يُستحق أولها في (التاريخ) وما يليه في اليوم ذاته من كل شهر حتى تمام السداد)، وذلك (نقداً مقابل إيصال / بالتحويل إلى حساب الدائن رقم …)، وهذا الدين بلا فائدة ولا زيادة من أي نوع.
وفي حال تخلفي عن سداد (قسط واحد / قسطين) في موعده يحل باقي المبلغ كله ويصبح مستحق الأداء فوراً دون حاجة إلى إنذار، ويحق للدائن المطالبة به بكافة الطرق القانونية، وأتحمل ما يترتب على ذلك من مصروفات.
واتخذت من عنواني المبين أعلاه محلاً مختاراً لي يصح إعلاني عليه بكل ما يتعلق بهذا الإقرار، وألتزم بإخطار الدائن كتابةً بأي تغيير فيه.
وهذا إقرار وتعهد مني بما تقدم، حُرِّر بعد أن قرأته وأحطت بمضمونه، للعمل بموجبه عند اللزوم.
حُرِّر من نسختين، الأصل بيد الدائن وصورة طبق الأصل بيد المُقِرّ.