قائمة منقولات زوجية
إنه في يوم (اليوم) الموافق (التاريخ) بمدينة (المدينة)، حُرِّرت هذه القائمة من:
الزوج (المستلم): السيد/ (الاسم رباعيًا)، (الجنسية)، بطاقة رقم قومي (الرقم)، ومحله المقيم في (العنوان)، هاتف (الرقم).
الزوجة (المالكة): السيدة/ (الاسم رباعيًا)، (الجنسية)، بطاقة رقم قومي (الرقم)، ومحلها المقيم في (العنوان)، هاتف (الرقم).
أقر أنا الموقّع أدناه (الزوج) بأنني استلمت من زوجتي المذكورة أعلاه على سبيل الأمانة المنقولات المبينة تفصيلًا فيما يلي، وهي مملوكة لها ملكية خالصة وقد أُدخلت منزل الزوجية الكائن في (العنوان) عقب عقد الزواج المؤرخ (التاريخ):
أولًا — الأثاث: (1) غرفة نوم كاملة مكوّنة من (سرير مقاس … + دولاب … ضلفة + تسريحة + كومودينو عدد 2) خشب (النوع) لون (اللون). (2) غرفة سفرة مكوّنة من (…). (3) أنتريه مكوّن من (…). (4) ركنة / صالون (…). (5) مطبخ (خشب / ألوميتال) عدد (…) وحدة.
ثانيًا — الأجهزة: (6) ثلاجة ماركة (…) سعة (…) قدم. (7) غسالة أوتوماتيك ماركة (…) سعة (…) كجم. (8) بوتاجاز ماركة (…) (…) شعلة. (9) تلفزيون ماركة (…) مقاس (…) بوصة. (10) سخان (…). (11) تكييف (…) قدرة (…) حصان. (12) (أجهزة أخرى بالوصف والماركة).
ثالثًا — المفروشات والأدوات: (13) طقم مفروشات عدد (…) قطعة. (14) أدوات مطبخ وأواني (بالوصف والعدد). (15) ستائر وسجاد (بالوصف والعدد).
رابعًا — المصوغات: (16) (النوع) ذهب عيار (…) وزن (…) جرام عدد (…). (17) (…).
وتبلغ قيمتها الإجمالية (المبلغ رقمًا) جنيه مصري (المبلغ بالحروف فقط لا غير)، وأتعهد بردها إليها كاملةً عند أول طلب بذات الحالة التي تسلمتها بها، وليس لي عليها أي حق ملكية أو تصرف، وإنما هي أمانة في يدي.
وقد حُرِّرت هذه القائمة إقرارًا مني بذلك، وأنا بكامل أهليتي المعتبرة شرعًا وقانونًا، للعمل بموجبها عند اللزوم.
حُرِّرت من نسخة أصلية واحدة بيد الزوجة، وصورة بيد الزوج.