محضر تسليم واستلام سيارة
إنه في يوم (اليوم) الموافق (التاريخ) الساعة (الساعة) بـ(المكان)، اجتمع كل من:
المسلِّم: (السيد/ الاسم رباعياً، بطاقة رقم قومي … / شركة … ويمثلها …)، بصفته (المؤجر / المالك / البائع / الورشة)، هاتف (الرقم).
المستلِم: السيد/ (الاسم رباعياً)، بطاقة رقم قومي (الرقم)، رخصة قيادة رقم (الرقم) سارية حتى (التاريخ)، بصفته (المستأجر / الموظف / المشتري / المالك)، هاتف (الرقم).
تمهيد
بناءً على (عقد الإيجار رقم … المؤرخ … / عقد البيع المؤرخ … / أمر تسليم العهدة رقم … / أمر الإصلاح رقم …)، وذلك للسيارة (الماركة) موديل (السنة) لون (اللون) لوحات رقم (الرقم) شاسيه رقم (الرقم) محرك رقم (الرقم)، وأثبتا حالتها عند التسليم كما يلي:
البند الأول: البودي: الصدام الأمامي (سليم / خدش / صدمة — الموضع)، الكبوت (…)، الرفرف الأمامي يمين (…) يسار (…)، الباب الأمامي يمين (…) يسار (…)، الباب الخلفي يمين (…) يسار (…)، الرفرف الخلفي يمين (…) يسار (…)، الشنطة (…)، الصدام الخلفي (…)، السقف (…)، الدهان عموماً (أصلي / معاد في …). (يُرفق رسم تخطيطي للسيارة مؤشر عليه بمواضع الخدوش.)
البند الثاني: الزجاج والمصابيح والمرايات: الزجاج الأمامي (سليم / شرخ …)، الخلفي (…)، زجاج الأبواب (…)، المرايات الجانبية (…)، المصابيح الأمامية والخلفية والإشارات (تعمل / …).
البند الثالث: الإطارات والجنوط: أمامي يمين (الحالة / نسبة الاستهلاك)، أمامي يسار (…)، خلفي يمين (…)، خلفي يسار (…)، الاحتياطي (…)، الجنوط (سليمة / بها …).
البند الرابع: الداخلية: المقاعد والفرش (…)، التابلوه والشاشة (…)، التكييف (يعمل بارداً / …)، الراديو والسماعات (…)، النوافذ الكهربائية (…)، الأحزمة (…)، النظافة العامة (…).
البند الخامس: الميكانيكا والكهرباء الظاهرة: المحرك يعمل بانتظام (نعم / ملاحظات …)، لا توجد لمبات تحذير مضاءة (نعم / لمبة …)، الفرامل (…)، البطارية (…)، الأعطال المعروفة المتفق عليها: (…).
البند السادس: العداد والوقود: قراءة العداد (الرقم) كم، ومستوى الوقود (النسبة / عدد الشرط)، (وفي التأجير: الحد المسموح … كم يومياً وما زاد بواقع … للكم، ويُعاد الوقود بالمستوى ذاته أو يُحاسب بواقع …).
البند السابع: المسلَّم مع السيارة: (عدد) مفتاح، رخصة السيارة سارية حتى (التاريخ)، شهادة تأمين (النوع) سارية حتى (التاريخ)، الإطار الاحتياطي، الرافعة والعدة، طفاية الحريق، مثلث التحذير، (ملحقات أخرى: …).
البند الثامن: الملاحظات المتفق عليها: (ما التزم المسلِّم بإصلاحه وموعده / ما قبله المستلِم بحالته / أو: لا يوجد).
البند التاسع: إقرار: يقر المستلِم بأنه عاين السيارة المعاينة التامة وجربها واستلمها بالحالة الموضحة أعلاه وبالملحقات المذكورة، وتنتقل إليه المسؤولية عنها وعن قيادتها وما يقع بها أو بسببها من مخالفات وحوادث وأضرار من تاريخ وساعة هذا المحضر حتى إعادتها بمحضر مقابل، ويقر المسلِّم بأنه لا مخالفات أو مستحقات على السيارة قبل هذا التاريخ غير ما ذُكر، ومرفق (عدد) صورة.
حُرِّر هذا المحضر من نسختين، بيد كل طرف نسخة، ويُعد جزءاً لا يتجزأ من سند التسليم المشار إليه، ويُحرر عند الإعادة محضر مقابل يُقارن به.