DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO E LIBERATORIA PER ATTIVITÀ SPORTIVA
All’associazione / società [DENOMINAZIONE], con sede in [INDIRIZZO]
Il/La sottoscritto/a [NOME E COGNOME], nato/a a [LUOGO] il [DATA], residente a [COMUNE] in [INDIRIZZO], [in proprio / in qualità di genitori del/della minore NOME E COGNOME, nato/a il DATA, insieme a NOME E COGNOME DELL’ALTRO GENITORE],
Attività
chiede di partecipare [chiedono che il/la minore partecipi] all’attività di [DISCIPLINA / CORSO / EVENTO] organizzata presso [LUOGO] [il DATA / dal DATA al DATA].
Rischi
Dichiara di essere stato/a informato/a che l’attività comporta rischi propri della disciplina, quali [ESEMPI: cadute, contusioni, distorsioni, affaticamento], e di accettarli consapevolmente.
Idoneità
Dichiara di [essere in possesso del certificato medico di idoneità all’attività sportiva NON AGONISTICA / AGONISTICA, rilasciato il DATA e valido fino al DATA, consegnato in copia] e di non essere a conoscenza di condizioni di salute incompatibili con l’attività; segnala: [ALLERGIE, PATOLOGIE, FARMACI o nessuna].
Regole
Si impegna a rispettare le istruzioni degli istruttori, il regolamento dell’impianto e le norme di sicurezza, a utilizzare le protezioni previste [ELENCO] e a comunicare immediatamente qualsiasi malessere.
Esonero
Esonera l’organizzatore dalla responsabilità per i danni derivanti dai rischi normali e prevedibili dell’attività e da comportamenti propri contrari alle istruzioni ricevute, fermo restando che l’esonero non opera per i casi di dolo o colpa grave né per la violazione di norme di sicurezza.
Assicurazione e privacy
Prende atto che il partecipante è coperto dall’assicurazione [del tesseramento ENTE / polizza n. NUMERO] nei limiti delle condizioni di polizza e dichiara di aver ricevuto l’informativa sul trattamento dei dati personali, anche relativi alla salute, ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679.
[LUOGO], [DATA]