LIBERATORIA PER ATTIVITÀ SPORTIVA
All’associazione / società [DENOMINAZIONE], [INDIRIZZO]
Il/La sottoscritto/a [NOME E COGNOME], nato/a a [LUOGO] il [DATA], [IN PROPRIO / GENITORE DEL MINORE NOME E COGNOME, NATO/A IL DATA, CON L’ALTRO GENITORE NOME E COGNOME],
Attività
chiede di partecipare [O CHE IL/LA MINORE PARTECIPI] all’attività di [DISCIPLINA O CORSO] presso [LUOGO] [IL DATA / DAL DATA AL DATA].
Rischi e idoneità
Dichiara di conoscere i rischi della disciplina, quali [CADUTE, CONTUSIONI, DISTORSIONI], e di accettarli; di avere il certificato medico per attività [NON AGONISTICA / AGONISTICA] valido fino al [DATA] [OPPURE: ATTIVITÀ LUDICO-MOTORIA SENZA CERTIFICATO]; segnala: [ALLERGIE, PATOLOGIE, FARMACI O NESSUNA].
Regole
Rispetterà istruttori, regolamento, norme di sicurezza e protezioni previste e comunicherà subito ogni malessere.
Esonero
Esonera l’organizzatore dai danni derivanti dai rischi normali dell’attività e da comportamenti propri contrari alle istruzioni; l’esonero non opera per dolo o colpa grave né per violazione delle norme di sicurezza.
Assicurazione e privacy
Prende atto della copertura [TESSERAMENTO ENTE / POLIZZA N. NUMERO] nei limiti e dichiara di aver ricevuto l’informativa privacy, anche per i dati sulla salute (Regolamento UE 2016/679).
Luogo e data: [LUOGO], [DATA]