DICHIARAZIONE DI ACCOMPAGNAMENTO DEL MINORE DI ANNI 14 PER L’ESPATRIO
Alla Questura di [CITTÀ] – Ufficio passaporti
I sottoscritti [NOME E COGNOME DEL PADRE], nato a [LUOGO] il [DATA], documento [TIPO E NUMERO], e [NOME E COGNOME DELLA MADRE], nata a [LUOGO] il [DATA], documento [TIPO E NUMERO], esercenti la responsabilità genitoriale sul minore [NOME E COGNOME], nato/a a [LUOGO] il [DATA], titolare di [passaporto / carta d’identità valida per l’espatrio] n. [NUMERO],
DICHIARANO
di affidare il/la proprio/a figlio/a, per il viaggio all’estero di seguito indicato, a: [NOME E COGNOME DELL’ACCOMPAGNATORE, nato/a a LUOGO il DATA, documento TIPO E NUMERO / ente o compagnia NOME, nella persona del responsabile NOME].
Viaggio: destinazione [PAESE E CITTÀ], partenza il [DATA] da [LUOGO] con [MEZZO], rientro il [DATA].
I sottoscritti chiedono la convalida della presente dichiarazione per il periodo sopra indicato.
[LUOGO], [DATA]
Spazio riservato alla Questura per la convalida.