RICHIESTA DI SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN ORARIO SCOLASTICO
Al Dirigente scolastico dell’Istituto [NOME DELL’ISTITUTO], plesso [PLESSO]
I sottoscritti [NOME E COGNOME DEL PADRE] e [NOME E COGNOME DELLA MADRE], genitori esercenti la responsabilità genitoriale sull’alunno/a [NOME E COGNOME], nato/a a [LUOGO] il [DATA], frequentante la classe [CLASSE] sezione [SEZIONE] nell’anno scolastico [ANNO],
CHIEDONO
che al/alla proprio/a figlio/a sia somministrato in orario scolastico il farmaco indicato nella prescrizione medica allegata, rilasciata il [DATA] dal dott./dott.ssa [NOME E COGNOME], [pediatra / medico curante / specialista in SPECIALITÀ].
Terapia
Farmaco: [NOME COMMERCIALE E PRINCIPIO ATTIVO]; dose: [DOSE]; momento della somministrazione: [ORARIO FISSO / al manifestarsi dei seguenti sintomi: SINTOMI]; modalità: [per bocca / per inalazione / con autoiniettore / altra via indicata dal medico]; conservazione: [a temperatura ambiente / in frigorifero / lontano da fonti di calore]; durata: [dal DATA al DATA / per l’intero anno scolastico].
Chi somministra
[Prima opzione:] Autorizzano il personale scolastico che si è reso disponibile ed è stato formato a somministrare il farmaco secondo le indicazioni della prescrizione. [Seconda opzione:] Chiedono che l’alunno/a, in grado di gestire la terapia in autonomia come attestato dal medico, sia autorizzato/a all’autosomministrazione, sotto la vigilanza del personale scolastico.
Si impegnano a fornire il farmaco in confezione integra, con il nome dell’alunno/a, a controllarne la scadenza e a sostituirlo per tempo, e a comunicare per iscritto, con una nuova prescrizione, ogni variazione della terapia.
Prendono atto che in caso di emergenza il personale, oltre a seguire le istruzioni della prescrizione, chiamerà il 118 e avviserà subito la famiglia.
Chiedono che il farmaco segua l’alunno/a anche durante le uscite didattiche e i viaggi d’istruzione, affidato a un accompagnatore formato.
Recapiti
[NOME – TELEFONO]; [NOME – TELEFONO]; medico curante [NOME – TELEFONO].
[LUOGO], [DATA]