DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DELLO STATO CIVILE (art. 46 D.P.R. 445/2000)
Il/La sottoscritto/a [NOME E COGNOME], nato/a a [LUOGO DI NASCITA] ([PROVINCIA]) il [DATA DI NASCITA], codice fiscale [CODICE FISCALE], residente a [COMUNE] ([PROVINCIA]) in [VIA E NUMERO CIVICO],
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici prevista dall’art. 75,
DICHIARA
di trovarsi nel seguente stato civile (barrare una sola voce):
□ celibe / nubile, mai coniugato/a né unito/a civilmente;
□ coniugato/a con [NOME E COGNOME DEL CONIUGE], matrimonio celebrato a [COMUNE] il [DATA];
□ unito/a civilmente con [NOME E COGNOME], unione costituita nel Comune di [COMUNE] il [DATA];
□ vedovo/a di [NOME E COGNOME], deceduto/a a [LUOGO] il [DATA];
□ divorziato/a, di stato libero, in forza di [ESTREMI DELLA SENTENZA O DELL’ACCORDO DI DIVORZIO];
□ di stato libero per scioglimento dell’unione civile con [NOME E COGNOME], avvenuto il [DATA].
La presente dichiarazione è resa ai fini di [PRATICA O ENTE DESTINATARIO].
Informativa: i dati sono trattati ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679 solo per il procedimento per cui la dichiarazione è resa.
Luogo e data: [LUOGO], [DATA]
Dichiarazione esente da imposta di bollo e da autenticazione della firma.