DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DELLO STATO CIVILE (art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/La sottoscritto/a [NOME E COGNOME], nato/a a [LUOGO DI NASCITA] ([PROVINCIA]) il [DATA DI NASCITA], codice fiscale [CODICE FISCALE], residente a [COMUNE] ([PROVINCIA]) in [VIA E NUMERO CIVICO],
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, e della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti sulla base di dichiarazioni non veritiere prevista dall’art. 75 dello stesso decreto,
DICHIARA
di trovarsi nel seguente stato civile (barrare una sola voce):
□ celibe / nubile, mai coniugato/a né unito/a civilmente;
□ coniugato/a con [NOME E COGNOME DEL CONIUGE], nato/a a [LUOGO] il [DATA], matrimonio celebrato a [COMUNE] il [DATA] [con rito civile / con rito religioso con effetti civili];
□ unito/a civilmente con [NOME E COGNOME DELLA PARTE DELL’UNIONE CIVILE], nato/a a [LUOGO] il [DATA], unione costituita presso il Comune di [COMUNE] il [DATA];
□ vedovo/a di [NOME E COGNOME DEL CONIUGE O DELLA PARTE DELL’UNIONE CIVILE], deceduto/a a [LUOGO] il [DATA];
□ divorziato/a, di stato libero, a seguito di [sentenza del Tribunale di CITTÀ n. NUMERO del DATA / accordo di negoziazione assistita del DATA / accordo concluso davanti all’ufficiale dello stato civile del Comune di COMUNE il DATA];
□ di stato libero a seguito di scioglimento dell’unione civile con [NOME E COGNOME], avvenuto il [DATA].
Dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
[LUOGO], [DATA]
La presente dichiarazione non necessita di autenticazione della firma ed è esente da imposta di bollo.