DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/La sottoscritto/a [NOME E COGNOME], nato/a a [LUOGO DI NASCITA] ([PROVINCIA]) il [DATA DI NASCITA], codice fiscale [CODICE FISCALE], residente a [COMUNE] ([PROVINCIA]) in [VIA E NUMERO CIVICO],
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, e della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti sulla base di dichiarazioni non veritiere prevista dall’art. 75 dello stesso decreto,
DICHIARA
□ di essere nato/a a [LUOGO] il [DATA];
□ di essere residente a [COMUNE] in [INDIRIZZO];
□ di essere cittadino/a [italiano/a / di altro Stato: STATO];
□ di godere dei diritti civili e politici;
□ di essere [celibe / nubile / coniugato/a con NOME E COGNOME / unito/a civilmente con NOME E COGNOME / vedovo/a di NOME E COGNOME / divorziato/a];
□ che la propria famiglia anagrafica è composta come segue: [NOME E COGNOME, LUOGO E DATA DI NASCITA, RAPPORTO DI PARENTELA, per ciascun componente];
□ di essere in possesso del titolo di studio di [TITOLO], conseguito il [DATA] presso [ISTITUTO O UNIVERSITÀ], con votazione [VOTO];
□ di essere [disoccupato/a, iscritto/a al centro per l’impiego di CITTÀ dal DATA / pensionato/a, categoria PENSIONE / studente/studentessa iscritto/a a ISTITUTO];
□ [ALTRO STATO, QUALITÀ O FATTO PREVISTO DALL’ART. 46 D.P.R. 445/2000].
Dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
[LUOGO], [DATA]
La presente dichiarazione non necessita di autenticazione della firma ed è esente da imposta di bollo.