DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DEL CASELLARIO GIUDIZIALE E DEI CARICHI PENDENTI (art. 46 D.P.R. 445/2000)
Il/La sottoscritto/a [NOME E COGNOME], nato/a a [LUOGO] il [DATA], codice fiscale [CODICE FISCALE], residente a [COMUNE] in [INDIRIZZO],
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici prevista dall’art. 75,
DICHIARA
□ di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di sicurezza e di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
□ di aver riportato le seguenti condanne penali o di essere destinatario dei seguenti provvedimenti: [AUTORITÀ, DATA, REATO O PROVVEDIMENTO, PENA, eventuali benefici concessi];
□ di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
□ di essere sottoposto ai seguenti procedimenti penali: [AUTORITÀ GIUDIZIARIA, NUMERO DEL PROCEDIMENTO, IPOTESI DI REATO, STATO].
Dichiara di essere informato/a, ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679, che i dati raccolti, anche giudiziari, saranno trattati esclusivamente per il procedimento per il quale la dichiarazione è resa.
[LUOGO], [DATA]