DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI FINI ANTIMAFIA (D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159 – artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000)
Il/La sottoscritto/a [NOME E COGNOME], nato/a a [LUOGO] il [DATA], codice fiscale [CODICE FISCALE], residente a [COMUNE] in [INDIRIZZO], in qualità di [titolare / legale rappresentante / socio / amministratore / direttore tecnico] dell’impresa [DENOMINAZIONE], con sede in [COMUNE], [INDIRIZZO], codice fiscale e partita IVA [NUMERO], iscritta al Registro delle Imprese di [CITTÀ] con n. REA [NUMERO],
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
che nei propri confronti non sussistono le cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall’art. 67 del D.Lgs. 159/2011, né tentativi di infiltrazione mafiosa di cui all’art. 84, comma 4, dello stesso decreto;
di avere i seguenti familiari conviventi di maggiore età:
1. [NOME E COGNOME], nato/a a [LUOGO] il [DATA], codice fiscale [CODICE FISCALE], rapporto: [RAPPORTO], residente a [COMUNE] in [INDIRIZZO];
2. [NOME E COGNOME], nato/a a [LUOGO] il [DATA], codice fiscale [CODICE FISCALE], rapporto: [RAPPORTO], residente a [COMUNE] in [INDIRIZZO];
□ di non avere familiari conviventi di maggiore età.
Si impegna a comunicare entro trenta giorni ogni variazione della composizione degli organi dell’impresa e dei familiari conviventi.
Dichiara di essere informato/a, ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679, che i dati raccolti saranno trattati esclusivamente per le verifiche antimafia connesse al procedimento.
[LUOGO], [DATA]