DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI FINI ANTIMAFIA (art. 89 D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159 – artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000)
Il/La sottoscritto/a [NOME E COGNOME], nato/a a [LUOGO] il [DATA], codice fiscale [CODICE FISCALE], residente a [COMUNE] in [INDIRIZZO], in qualità di [TITOLARE / LEGALE RAPPRESENTANTE / AMMINISTRATORE / SOCIO / DIRETTORE TECNICO] dell’impresa [DENOMINAZIONE], con sede in [COMUNE], [INDIRIZZO], codice fiscale e partita IVA [NUMERO], REA [NUMERO],
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
che nei propri confronti non sussistono le cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall’art. 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159;
di avere i seguenti familiari conviventi di maggiore età: 1. [NOME E COGNOME], nato/a a [LUOGO] il [DATA], codice fiscale [CODICE FISCALE], rapporto [RAPPORTO]; 2. [NOME E COGNOME], nato/a a [LUOGO] il [DATA], codice fiscale [CODICE FISCALE], rapporto [RAPPORTO];
□ oppure: di non avere familiari conviventi di maggiore età.
Si impegna a comunicare entro trenta giorni ogni variazione degli organi dell’impresa e dei familiari conviventi.
Informativa: i dati sono trattati ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679 solo per le verifiche antimafia connesse al procedimento.
Luogo e data: [LUOGO], [DATA]