DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ (art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/La sottoscritto/a [NOME E COGNOME], nato/a a [LUOGO DI NASCITA] ([PROVINCIA]) il [DATA DI NASCITA], codice fiscale [CODICE FISCALE], residente a [COMUNE] ([PROVINCIA]) in [VIA E NUMERO CIVICO],
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, e della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti sulla base di dichiarazioni non veritiere prevista dall’art. 75 dello stesso decreto,
DICHIARA
[DESCRIZIONE PRECISA DEL FATTO, STATO O QUALITÀ, ad esempio: di aver smarrito in data DATA, presumibilmente nel Comune di COMUNE, il libretto di circolazione del veicolo targato TARGA / che l’immobile sito in INDIRIZZO è utilizzato esclusivamente come abitazione principale del proprio nucleo familiare dal DATA / che il proprio padre NOME E COGNOME, nato a LUOGO il DATA, convive con il dichiarante dal DATA].
Dichiara che quanto sopra è a sua diretta conoscenza.
La presente dichiarazione è resa per [SCOPO, ad esempio: la richiesta di contributo di cui al bando NOME / la pratica n. NUMERO presso ENTE].
Dichiara di essere informato/a, ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679, che i dati raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione è resa.
[LUOGO], [DATA]
[Se richiesta l’autenticazione:] Attesto che la firma è stata apposta in mia presenza dal/dalla dichiarante, identificato/a mediante [DOCUMENTO]. [LUOGO E DATA] – Il pubblico ufficiale [NOME, QUALIFICA, TIMBRO E FIRMA].