QUIETANZA LIBERATORIA PER RISARCIMENTO DANNI DA SINISTRO STRADALE
Il/La sottoscritto/a [NOME E COGNOME], nato/a a [LUOGO DI NASCITA] il [DATA DI NASCITA], codice fiscale [CODICE FISCALE], residente in [INDIRIZZO], in qualità di [PROPRIETARIO DEL VEICOLO TARGATO TARGA / CONDUCENTE / TRASPORTATO],
in relazione al sinistro avvenuto il [DATA] in [LUOGO] tra il veicolo targato [TARGA] e il veicolo targato [TARGA], pratica n. [NUMERO DI SINISTRO],
DICHIARA
di ricevere da [COMPAGNIA ASSICURATRICE / NOME DEL RESPONSABILE] la somma di € [IMPORTO] ([IMPORTO IN LETTERE]) mediante [BONIFICO SUL CONTO IBAN IBAN / ASSEGNO N. NUMERO],
a titolo di risarcimento dei seguenti danni: [DANNI MATERIALI AL VEICOLO, FERMO TECNICO, SPESE DI SOCCORSO / SPESE MEDICHE DOCUMENTATE / ALTRO].
Con l’incasso della somma dichiara di essere integralmente risarcito/a per i danni sopra indicati e di non avere null’altro a pretendere, per tali danni, nei confronti della compagnia, dell’assicurato e del conducente.
Riserva: restano espressamente esclusi dalla presente quietanza, e riservati, [I DANNI ALLA PERSONA PER LE LESIONI RIPORTATE, NON ANCORA STABILIZZATE / LE SPESE MEDICHE FUTURE / NESSUNO], per i quali la somma ricevuta non costituisce risarcimento.
Luogo e data: [LUOGO], [DATA]