VERBALE DI CONSEGNA DEI DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE
Azienda: [RAGIONE SOCIALE], sede operativa [INDIRIZZO].
Lavoratore: [NOME E COGNOME], codice fiscale [CODICE FISCALE], mansione [MANSIONE], reparto [REPARTO].
In data [DATA] il datore di lavoro, tramite [NOME E COGNOME DEL PREPOSTO O DEL RSPP], consegna al lavoratore i seguenti dispositivi di protezione individuale, individuati nel documento di valutazione dei rischi per la mansione svolta.
1. DPI consegnati
a) [Scarpe antinfortunistiche S3, modello MODELLO, taglia TAGLIA] – quantità [NUMERO] – categoria [II]; b) [Guanti di protezione meccanica EN 388, modello MODELLO] – quantità [NUMERO] – categoria [II]; c) [Occhiali di protezione EN 166] – quantità [NUMERO]; d) [Otoprotettori / inserti auricolari EN 352] – quantità [NUMERO] – categoria [III]; e) [Imbracatura anticaduta EN 361 con cordino] – quantità [NUMERO] – categoria [III]; f) [ALTRO DPI].
2. Conformità
I DPI consegnati sono nuovi, provvisti di marcatura CE e accompagnati dalla nota informativa del fabbricante.
3. Informazione e formazione
Il lavoratore dichiara di essere stato informato sui rischi da cui i DPI lo proteggono e di aver ricevuto la formazione sul loro corretto uso [e l’addestramento pratico per i DPI di terza categoria e per gli otoprotettori, svolto il DATA con ENTE O DOCENTE].
4. Obblighi del lavoratore
Il lavoratore si impegna a utilizzare i DPI conformemente all’informazione e alla formazione ricevute, ad averne cura, a non apportarvi modifiche di propria iniziativa e a segnalare immediatamente al datore di lavoro o al preposto qualsiasi difetto o inconveniente rilevato.
5. Sostituzione
I DPI saranno sostituiti a cura dell’azienda in caso di usura, danneggiamento o scadenza, su richiesta del lavoratore o su indicazione del preposto, con aggiornamento del presente verbale.
[LUOGO], [DATA]