AUTORIZAÇÃO PARA DESCONTO EM FOLHA DE PAGAMENTO
EMPREGADOR(A): [RAZÃO SOCIAL], CNPJ nº [CNPJ], com sede em [ENDEREÇO].
EMPREGADO(A): [NOME COMPLETO], CPF nº [CPF], função [FUNÇÃO], matrícula [NÚMERO].
1. Autorização
Autorizo o(a) EMPREGADOR(A) a descontar do meu salário, mensalmente, os valores indicados abaixo, nos termos do art. 462 da CLT, por ter aderido livremente aos benefícios e serviços marcados, em meu benefício e de meus dependentes.
2. Descontos autorizados
( ) Plano [de saúde / odontológico] [OPERADORA], plano [NOME], titular e [NÚMERO] dependente(s): R$ [VALOR] por mês [e coparticipação conforme a utilização, segundo a tabela anexa]. ( ) Seguro de vida em grupo [SEGURADORA]: R$ [VALOR] por mês. ( ) Mensalidade da [ASSOCIAÇÃO / GRÊMIO / COOPERATIVA]: R$ [VALOR] por mês. ( ) Convênio [FARMÁCIA / ÓTICA / MERCADO]: valor das compras do mês, limitado a R$ [VALOR]. ( ) Adiantamento ou compra de [DESCRIÇÃO]: R$ [VALOR] ([VALOR POR EXTENSO]), em [NÚMERO] parcelas de R$ [VALOR].
3. Prazo
Esta autorização vale [até a revogação por escrito / pelo número de parcelas indicado acima], a partir da folha de pagamento de [MÊS/ANO].
4. Revogação
Posso revogar esta autorização a qualquer tempo, por escrito, em relação aos descontos futuros, observadas as regras de cancelamento do plano, do seguro ou do convênio, e ficando responsável pelas parcelas de compras e adiantamentos já recebidos.
5. Rescisão do contrato
Em caso de rescisão do contrato de trabalho, autorizo a compensação dos valores ainda devidos nas verbas rescisórias, respeitado o limite legal de compensação no pagamento da rescisão, e comprometo-me a pagar diretamente o saldo que restar.
6. Danos (opcional)
[Autorizo também, nos termos do art. 462, § 1º, da CLT, o desconto dos valores correspondentes a danos que eu causar por culpa a bens do(a) EMPREGADOR(A), após apuração em que eu possa me manifestar, limitado a R$ VALOR por mês.]
7. Declaração
Declaro que assino esta autorização de forma livre, sem qualquer coação, que recebi as informações sobre os valores e as regras de cada benefício e que os descontos serão discriminados no meu recibo de pagamento.
[CIDADE], [DIA] de [MÊS] de [ANO].