[İŞYERİ UNVANI] DİSİPLİN KURULU KARARI
Karar No: [NO] – Karar Tarihi: [GG.AA.YYYY]
Kurul Üyeleri: [AD SOYAD] (Başkan), [AD SOYAD] (Üye), [AD SOYAD] (Üye, işçi temsilcisi)
Hakkında karar verilen işçi
[AD SOYAD] – Sicil No: [SİCİL NO] – Görevi: [GÖREV] – Birimi: [BİRİM]
İsnat edilen fiil
[GG.AA.YYYY] tarihinde [OLAYIN SOMUT ANLATIMI]; olay [GG.AA.YYYY] tarihli tutanakla tespit edilmiştir.
Deliller ve savunma
[Tutanak, kamera kaydı, tanık beyanı]. İşçiden [GG.AA.YYYY] tarihli yazıyla savunması istenmiş; işçi [GG.AA.YYYY] tarihli savunmasında [SAVUNMANIN ÖZETİ] demiştir / süresinde savunma vermemiştir.
Değerlendirme ve dayanak
Kurul, savunmayı ve delilleri birlikte değerlendirmiştir. Fiil, [PERSONEL YÖNETMELİĞİ / TOPLU İŞ SÖZLEŞMESİ] md. [MADDE]’deki “[KURAL]” kuralına aykırıdır. [Varsa: GG.AA.YYYY tarihli uyarı dikkate alınmıştır.]
Karar
İşçi hakkında [UYARI / KINAMA / GÜN GÜNLÜK ÜCRET KESME] cezası verilmesine [oy birliği / oy çokluğu] ile karar verilmiştir. [Ücret kesme cezasında: kesinti nedeni işçiye yazılı bildirilir, tutar bir ayda iki gündeliği aşmaz.] Karar işçiye imza karşılığı tebliğ edilir ve özlük dosyasına konur.
[İL], [GG.AA.YYYY]