TAAHHÜTNAME
[İL] İL GÖÇ İDARESİ MÜDÜRLÜĞÜNE
TAAHHÜT EDEN: [AD SOYAD], T.C. Kimlik No: [T.C. KİMLİK NO], Adres: [İL] ili [İLÇE] ilçesi [MAHALLE] Mahallesi [CADDE / SOKAK] No: [DIŞ KAPI] Daire: [İÇ KAPI], Telefon: [TELEFON]
YABANCI: [AD SOYAD], Uyruğu: [ÜLKE], Doğum tarihi: [GG.AA.YYYY], Pasaport No: [PASAPORT NO], Yakınlığı: [akraba / arkadaş / nişanlı]
Yukarıda yazılı adreste [TARİH tarihli tapu kaydına göre malik / TARİH tarihli kira sözleşmesine göre kiracı] sıfatıyla ikamet etmekteyim. Yukarıda kimliği yazılı [YABANCININ AD SOYADI], [kısa dönem / öğrenci] ikamet izni başvurusu kapsamında [GG.AA.YYYY] tarihinden itibaren [ikamet izni süresince / GG.AA.YYYY tarihine kadar] bu adreste benimle birlikte ikamet edecektir.
Adı geçenin Türkiye’de bulunduğu süre boyunca bu adreste barınmasını sağlayacağımı; konaklama, beslenme ve sağlık giderleri dâhil geçimine ilişkin masraflarını karşılayacağımı ve kendisinin kamuya yük olmayacağını taahhüt ederim.
Adı geçenin adresimden ayrılması, Türkiye’den çıkış yapması veya taahhüdümü sona erdirmem hâlinde durumu gecikmeksizin İl Göç İdaresi Müdürlüğüne yazılı olarak bildireceğimi kabul ederim.
Bu taahhütnamede verdiğim bilgilerin doğru olduğunu; gerçeğe aykırı beyanın ve belgenin hukuki, idari ve cezai sorumluluğunu bildiğimi beyan ederim. [Evli olduğumdan eşim AD SOYAD da ayrı bir taahhütname düzenlemiştir.]
[İL], [GG.AA.YYYY]