DECLARAÇÃO DE DEPENDÊNCIA ECONÔMICA
Eu, [NOME COMPLETO DO DECLARANTE], [nacionalidade], [estado civil], [profissão], portador(a) do RG nº [NÚMERO] e inscrito(a) no CPF sob o nº [NÚMERO], residente em [ENDEREÇO COMPLETO COM CEP], DECLARO, para fins de [inclusão como dependente no plano de saúde da empresa XXX / requerimento de pensão por morte / cadastro de dependente em XXX], que [NOME COMPLETO DO DEPENDENTE], portador(a) do RG nº [NÚMERO] e inscrito(a) no CPF sob o nº [NÚMERO], nascido(a) em [DATA], meu/minha [pai / mãe / enteado(a) / irmão(ã) / companheiro(a)], depende economicamente de mim desde [MÊS/ANO].
A dependência se dá da seguinte forma: [o dependente reside comigo no endereço acima / eu pago o aluguel da residência dele], e arco com [alimentação, plano de saúde, medicamentos, mensalidade escolar e contas de consumo], no valor aproximado de R$ [VALOR] ([VALOR POR EXTENSO]) por mês.
O dependente [não possui renda própria / possui renda mensal de R$ VALOR, proveniente de FONTE, insuficiente para o seu sustento].
Para comprovar o que declaro, anexo: [comprovantes de residência no mesmo endereço; recibos de despesas pagas por mim; extratos de transferências bancárias; declaração do Imposto de Renda em que figura como meu dependente].
Declaro que as informações acima são verdadeiras e estou ciente de que a declaração falsa me sujeita às sanções civis, administrativas e penais cabíveis, inclusive por falsidade ideológica (art. 299 do Código Penal), e à devolução de benefícios indevidamente recebidos.
[CIDADE], [DIA] de [MÊS] de [ANO].