DECLARAÇÃO DE DISSOLUÇÃO DE UNIÃO ESTÁVEL
Nós, [NOME 1], [qualificação completa], CPF nº [NÚMERO], e [NOME 2], [qualificação completa], CPF nº [NÚMERO], DECLARAMOS que convivemos em união estável de [DATA DE INÍCIO] até [DATA DO FIM], data em que, de comum acordo, encerramos a convivência.
Bens
[Não há bens a partilhar. / Os bens adquiridos durante a união serão partilhados da seguinte forma: BEM 1 — fica com NOME; BEM 2 — fica com NOME / será vendido e o valor dividido em partes iguais.]
Dívidas
[Não há dívidas em comum. / A dívida DESCRIÇÃO fica sob responsabilidade de NOME.]
Filhos
[Não temos filhos em comum. / Quanto ao(s) filho(s) NOME(S), a guarda, a convivência e a pensão serão definidas em acordo submetido à homologação judicial.]
Pensão entre os companheiros
[Ambos dispensam pensão alimentícia, por terem meios próprios de subsistência. / NOME pagará a NOME pensão de R$ VALOR por XX meses.]
Declaramos que as informações são verdadeiras e damos mutuamente quitação quanto à partilha aqui descrita.
[CIDADE], [DIA] de [MÊS] de [ANO].