DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA ECONÔMICA
Eu, [NOME COMPLETO], [nacionalidade], [estado civil], [profissão], RG nº [NÚMERO], CPF nº [NÚMERO], residente em [ENDEREÇO], DECLARO, para fins de [concessão dos benefícios da justiça gratuita / isenção da taxa de XXX], que não tenho condições de arcar com as custas processuais e os honorários advocatícios [ou: com a taxa de XXX] sem prejuízo do meu próprio sustento e do de minha família.
Minha renda mensal é de R$ [VALOR], proveniente de [salário / benefício do INSS / trabalho informal / não possuo renda]. Tenho [NÚMERO] dependentes: [NOMES E PARENTESCO].
Minhas principais despesas mensais são: aluguel R$ [VALOR]; alimentação R$ [VALOR]; saúde R$ [VALOR]; educação R$ [VALOR]; outras: [DESCRIÇÃO].
Declaro estar ciente de que a falsidade desta declaração sujeita o declarante às sanções civis e penais cabíveis, além do pagamento das custas e de multa.
[CIDADE], [DIA] de [MÊS] de [ANO].