AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM INTERNACIONAL PARA CRIANÇA OU ADOLESCENTE
Eu(Nós), [NOME DO PAI], RG nº [NÚMERO], CPF nº [NÚMERO], e [NOME DA MÃE], RG nº [NÚMERO], CPF nº [NÚMERO], residente(s) em [ENDEREÇO], na qualidade de genitor(es) de:
[NOME DO MENOR], nascido(a) em [DATA], em [CIDADE/UF], passaporte nº [NÚMERO],
AUTORIZO(AMOS) a viajar ao exterior [em companhia de NOME DO GENITOR, RG nº NÚMERO / em companhia de NOME DO TERCEIRO, maior e capaz, RG/passaporte nº NÚMERO / desacompanhado(a)], com destino a [PAÍS(ES)], no período de [DATA] a [DATA].
Esta autorização é válida até [DATA].
[CIDADE], [DIA] de [MÊS] de [ANO].