AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM NACIONAL
Eu, [NOME DO PAI / MÃE / RESPONSÁVEL], [nacionalidade], [estado civil], RG nº [NÚMERO], CPF nº [NÚMERO], residente em [ENDEREÇO], telefone [NÚMERO], na qualidade de [pai / mãe / responsável legal],
AUTORIZO o(a) menor [NOME], nascido(a) em [DATA], RG/certidão de nascimento nº [NÚMERO], a viajar [desacompanhado(a) / acompanhado(a) de NOME DO ACOMPANHANTE, RG nº NÚMERO, CPF nº NÚMERO],
com destino a [CIDADE/UF], no período de [DATA] a [DATA], [por via aérea / rodoviária], [ida e volta].
Esta autorização é válida até [DATA].
[CIDADE], [DIA] de [MÊS] de [ANO].