TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PROCEDIMENTO ESTÉTICO
CLÍNICA / PROFISSIONAL: [NOME / RAZÃO SOCIAL], CPF/CNPJ nº [NÚMERO], [registro profissional: CONSELHO E NÚMERO, se houver], com endereço em [ENDEREÇO].
CLIENTE: [NOME COMPLETO], nascido(a) em [DATA], CPF nº [NÚMERO], telefone [NÚMERO].
[RESPONSÁVEL LEGAL, se o cliente for menor de idade: NOME, CPF nº NÚMERO, grau de parentesco.]
1. Procedimento
Procedimento indicado: [NOME DO PROCEDIMENTO], na(s) área(s) [ÁREAS], em [NÚMERO] sessão(ões), com intervalo de [NÚMERO] dias, utilizando [PRODUTO OU EQUIPAMENTO, MARCA, LOTE E REGISTRO NA ANVISA, quando aplicável]. Objetivo: [OBJETIVO].
2. Riscos e efeitos colaterais
Fui informado(a) de que podem ocorrer, entre outros: [RISCOS ESPECÍFICOS DO PROCEDIMENTO: ex. vermelhidão, inchaço, ardor, hematomas, manchas temporárias ou persistentes, reações alérgicas, infecção, assimetria, necessidade de sessões adicionais]. Em casos raros, podem ocorrer: [RISCOS RAROS RELEVANTES].
3. Contraindicações
Fui informado(a) de que o procedimento é contraindicado ou exige avaliação prévia em caso de [gestação ou amamentação, uso de MEDICAMENTOS COMO ISOTRETINOÍNA OU ANTICOAGULANTES, doenças autoimunes, infecção ou ferida na área, histórico de queloide, alergia a COMPONENTES DO PRODUTO].
4. Declaração de saúde
Declaro que prestei informações verdadeiras sobre a minha saúde na ficha de anamnese anexa, inclusive alergias, medicamentos em uso, gestação, doenças e procedimentos anteriores, e que comunicarei qualquer alteração antes de cada sessão.
5. Cuidados
Recebi por escrito as orientações de cuidados antes e depois do procedimento, como [evitar sol por NÚMERO dias, usar protetor solar, não usar ácidos por NÚMERO dias, não fazer atividade física por NÚMERO horas], e sei que o descumprimento pode prejudicar o resultado e aumentar os riscos.
6. Resultado
Fui informado(a) de que os resultados variam de pessoa para pessoa, conforme idade, tipo de pele, hábitos e resposta do organismo, e de que não há garantia de resultado específico. Este termo não afasta a responsabilidade do profissional por falhas na execução do procedimento.
7. Dúvidas e desistência
Tive a oportunidade de fazer perguntas, que foram respondidas de forma clara, e sei que posso desistir do procedimento a qualquer momento antes de sua realização.
8. Dados pessoais
Autorizo o tratamento dos meus dados pessoais e de saúde exclusivamente para a realização do procedimento, o registro em prontuário e o cumprimento de obrigações legais, nos termos da Lei nº 13.709/2018 (LGPD).
9. Autorização de imagem (opcional e separada)
( ) Autorizo fotos apenas para o prontuário. ( ) Autorizo o uso de fotos de antes e depois, sem identificação do rosto, em materiais e redes sociais da clínica. ( ) Autorizo o uso de fotos com identificação. ( ) Não autorizo nenhum uso além do prontuário. Esta autorização pode ser revogada a qualquer momento, e a recusa não impede o atendimento.
Declaro que li este termo, compreendi as informações e consinto com a realização do procedimento.
[CIDADE], [DIA] de [MÊS] de [ANO].