خطاب تظلم
الرقم: [رقم الصادر]
التاريخ: [اليوم]/[الشهر]/[السنة]هـ الموافق [اليوم]/[الشهر]/[السنة]م
المرفقات: [عدد المرفقات]
بسم الله الرحمن الرحيم
سعادة [مدير عام الموارد البشرية / رئيس لجنة التظلمات] بـ[اسم المنشأة] الموقر
السلام عليكم ورحمة الله وبركاته، وبعد:
الموضوع: تظلم من قرار الجزاء رقم [الرقم] وتاريخ [التاريخ]
أتقدم إلى سعادتكم أنا [الاسم الكامل]، [المسمى الوظيفي] في [الإدارة]، الرقم الوظيفي [الرقم]، بالتظلم من القرار رقم [الرقم] وتاريخ [التاريخ] الصادر بـ[بيان الجزاء: إنذار / غرامة بمقدار ... / حسم ... يوماً / إيقاف ...] بسبب [المخالفة المنسوبة]، والذي بُلِّغت به كتابةً بتاريخ [التاريخ]، وأقدمه خلال المهلة المقررة في المادة الثانية والسبعين من نظام العمل.
وأسباب التظلم كما يلي: أولاً: [الواقعة المنسوبة إليّ لم تحدث على النحو الوارد في القرار / حدثت لسبب مشروع هو ...]. ثانياً: [لم يُجرَ استجوابي ولم يُثبَّت دفاعي في محضر قبل توقيع الجزاء خلافاً للمادة الحادية والسبعين]. ثالثاً: [الجزاء لا يتناسب مع المخالفة ولا يتفق مع لائحة تنظيم العمل]. وأرفق ما يؤيد ذلك.
لذا آمل من سعادتكم إعادة النظر في القرار وإلغاءه [أو تخفيفه إلى ...] ورد ما حُسم من أجري، والرد عليّ كتابةً خلال المدة المقررة نظاماً، مع تحفظي على حقي في الاعتراض أمام المحكمة العمالية إذا رُفض التظلم أو لم يُبت فيه.
وتقبلوا فائق الاحترام والتقدير،