خطاب شكوى
الرقم: [رقم الصادر]
التاريخ: [اليوم]/[الشهر]/[السنة]هـ الموافق [اليوم]/[الشهر]/[السنة]م
المرفقات: [عدد المرفقات]
بسم الله الرحمن الرحيم
سعادة [مدير عام / رئيس] [اسم الجهة] الموقر
السلام عليكم ورحمة الله وبركاته، وبعد:
الموضوع: شكوى على [اسم الموظف أو وصفه] في [الإدارة / الفرع]
أتقدم إلى سعادتكم أنا [الاسم الكامل]، رقم الهوية الوطنية / الإقامة [الرقم]، [صفتي: مستفيد من خدمة ... / عميل برقم ... / موظف في ...]، بشكوى على [اسم الموظف أو وصفه ورقمه الوظيفي إن عُرف] في [الإدارة / الفرع].
وبيان الواقعة أنه في يوم [اليوم] [التاريخ] الساعة [الوقت] في [المكان / القناة]، [وصف ما حدث بدقة: رفض استلام المعاملة رقم ... دون بيان السبب / التلفظ بـ... / تأخير ... منذ تاريخ ...]. وقد راجعت بتاريخ [التاريخ] عبر [الهاتف / المراجعة الشخصية / البلاغ رقم ...] دون نتيجة.
لذا آمل من سعادتكم التكرم بالتوجيه بالتحقيق في الواقعة واتخاذ ما يلزم نظاماً، و[تصحيح المعاملة / إنهاء الإجراء / ...]، وإفادتي بما يتم خلال [المدة] على جوالي الموضح أدناه. وأرفق لسعادتكم ما يثبت ذلك، وأحتفظ بحقي في الرفع إلى الجهات المختصة إن لم تُعالَج الشكوى.
وتقبلوا فائق الاحترام والتقدير،