إقرار بدين وتعهد بالسداد
[المدينة]، [اليوم]/[الشهر]/[السنة]هـ الموافق [اليوم]/[الشهر]/[السنة]م
أنا الموقع أدناه [الاسم الكامل للمدين]، [الجنسية]، هوية وطنية / إقامة رقم [رقم الهوية الوطنية / الإقامة]، العنوان الوطني [العنوان الوطني]، جوال [رقم الجوال]، وأنا بكامل أهليتي المعتبرة شرعاً ونظاماً، أقر وأتعهد بما يأتي:
أولاً: الإقرار بالدين
أقر بأن في ذمتي للسيد [الاسم الكامل للدائن]، هوية رقم [رقم الهوية الوطنية / الإقامة]، مبلغاً قدره [المبلغ] ريال سعودي ([المبلغ كتابةً] ريال سعودي فقط لا غير)، وهو [قرض نقدي تسلمته منه / باقي ثمن ...] بتاريخ [اليوم]/[الشهر]/[السنة]م، دين صحيح ثابت في ذمتي لا نزاع لي فيه.
ثانياً: التعهد بالسداد
أتعهد بسداده كاملاً دفعة واحدة في موعد أقصاه [اليوم]/[الشهر]/[السنة]م / على [العدد] أقساط شهرية متساوية، قيمة كل قسط [قيمة القسط] ريال سعودي، أولها في [اليوم]/[الشهر]/[السنة]م، بالتحويل إلى حساب الدائن (آيبان) [رقم الآيبان] لدى [اسم البنك] أو نقداً مقابل إيصال موقّع منه، ويُعد إشعار التحويل إثباتاً للسداد.
ثالثاً: الإخلال بالسداد
إذا تخلفت عن سداد [قسطين متتاليين] حلّ باقي المبلغ وصار مستحق الأداء فوراً، وللدائن المطالبة به بالطرق النظامية، ولا يترتب على هذا الإقرار أي فائدة أو زيادة على أصل الدين.
رابعاً: أحكام عامة
حُرر من نسختين أصليتين بيد كل طرف نسخة، وصدر عني بإرادتي الحرة دون إكراه، وتختص محاكم المملكة العربية السعودية بما ينشأ عنه.
وعلى ذلك أقر وأتعهد وأوقّع.