ACTA DE HECHOS
En [CIUDAD], a las [HORA] horas del [DÍA] de [MES] de [AÑO], en [LUGAR: OFICINA, LOCAL, CASETA], el que suscribe, [NOMBRE COMPLETO], [CARGO: GERENTE, ADMINISTRADOR, PROPIETARIO], hago constar los siguientes hechos ante los testigos [NOMBRE] y [NOMBRE].
HECHOS
El [FECHA], alrededor de las [HORA] horas, en [LUGAR EXACTO], [NOMBRE DEL INVOLUCRADO], [CARGO O RELACIÓN], [DESCRIBA EN ORDEN LO QUE OCURRIÓ: QUÉ HIZO, QUÉ DIJO, QUÉ RESULTÓ DAÑADO O QUIÉN RESULTÓ LESIONADO]. Al ser requerido manifestó: «[DECLARACIÓN TEXTUAL]».
TESTIGOS
Los testigos [NOMBRE], [CARGO O RELACIÓN], y [NOMBRE], [CARGO O RELACIÓN], presenciaron los hechos y declaran que ocurrieron como se describe.
MEDIDAS Y EVIDENCIAS
Se [LLAMÓ A LA AMBULANCIA / DIO AVISO A LA POLICÍA / RESGUARDÓ EL EQUIPO / NOTIFICÓ AL SEGURO] a las [HORA] horas. Se anexan: 1. [FOTOGRAFÍAS]. 2. [VIDEO DE LA CÁMARA]. 3. [PARTE MÉDICO / REPORTE / COTIZACIÓN DEL DAÑO].
Se cierra el acta a las [HORA] horas del mismo día; firman quienes intervinieron, con copia de sus identificaciones. [NOMBRE DEL INVOLUCRADO] [FIRMÓ / SE NEGÓ A FIRMAR], lo que se hace constar.