ACTA DE HECHOS
En [CIUDAD], siendo las [HORA] horas del día [DÍA] de [MES] de [AÑO], en [ÁREA O LUGAR] de [RAZÓN SOCIAL DEL PATRÓN], el suscrito [NOMBRE Y PUESTO DE QUIEN LEVANTA EL ACTA], en presencia de los testigos [NOMBRE Y PUESTO] y [NOMBRE Y PUESTO], hace constar los siguientes hechos:
PRIMERO. LO OCURRIDO
Aproximadamente a las [HORA DEL HECHO] del día [FECHA DEL HECHO], en [LUGAR EXACTO], [DESCRIBA EN ORDEN LO QUE PASÓ: EL TRABAJADOR… RESBALÓ EN…, SE DETECTÓ LA FALTA DE…]. Estuvieron presentes: [NOMBRES Y PUESTOS].
SEGUNDO. ACCIONES INMEDIATAS
Se [DESCRIBA: PRESTARON PRIMEROS AUXILIOS Y SE TRASLADÓ AL TRABAJADOR AL IMSS…, SE DIO AVISO A LA POLICÍA Y AL SEGURO…]. Daños o lesiones observados: [DESCRIPCIÓN]. Se anexan [FOTOGRAFÍAS, VIDEO, REPORTE MÉDICO].
TERCERO. DECLARACIÓN DE LOS TESTIGOS
[NOMBRE DEL TESTIGO 1] declara: «[LO QUE VIO U OYÓ]». [NOMBRE DEL TESTIGO 2] declara: «[LO QUE VIO U OYÓ]».
No habiendo más que hacer constar, se cierra la presente a las [HORA DE CIERRE] horas, firmando quienes en ella intervinieron. Esta acta describe hechos y no determina responsabilidades.